結石外科的黎明

在文明社會到來以前，人類就已經飽受結石病的困擾，古老的美索不達米亞、印度、中國、波斯、希臘和羅馬的醫學文獻都曾提到結石疾病。人們認識泌尿繫結石的歷史也相當悠久，距今3 200年前，Susrua首次進行會陰取石術，為史載最早的取石手術[1]。尿石症的認識史，尤其是15世紀前，這是泌尿外科，乃至外科醫學史中的重要部分。

人類最早發現尿路結石，可追溯到BD4 900年。1901年，歐洲考古學家Smith在一座埃及古墓中發現1枚結石，來自於1位10多歲的埃及男孩屍架中骨盆內，該結石呈黃色，核心由尿酸鹽構成，草酸鈣和磷酸銨鎂呈層狀結構包繞著核心。隨後，這具伴有尿路結石的屍骨架一直被存放在英格蘭博物館。可惜，1941年在第二次世界大戰的空襲中，屍骨架被毀壞了。這枚最古老的膀胱結石，以尿酸成分為主，是泌尿外科史學上最重要的資料。1952年，在約BD3 400年的古墓中，考古學家於一具男性骨骼範圍內發現了3枚腎結石（其位置均符合腎結石），重量分別為24g、20g、12g，這是迄今為止發現的最早的腎結石[3]。在這3枚結石中發現了白細胞、上皮細胞和不能確定成分的有機物質，外層為磷酸和尿酸鹽混合物。

約BD4 000—BD3 000年左右，埃及進入奴隸社會，已有了相當繁榮的文化。僧侶兼管為人除災祛病，宗教與非宗教的經驗醫學互相混雜在一起。他們為了驅逐身體內的鬼怪，使用了催吐、下泄、利尿、發汁等法，並已知灌腸法。在應用催吐、下泄、利尿法祛病時，有時會有結石的排出，如果有結石被從身體內驅逐出來，就認為是除災祛病了[4]具體頁碼。大約在BD2 700年，古代埃及人死後屍體被製成木乃伊，埃及人在長期製作木乃伊的過程中積累了一定的解剖學知識，並認識到了膀胱結石，但他們認為這是神靈對人的懲罰。伊姆荷泰（Imhotep)是埃及最主要的醫神，生活在約BD3 000年，孟菲斯的許多地方都供奉他的神像，他是史上最早認識到尿結石的醫生。古埃及紙草文稿中即有關於尿結石的記載。Edwin Smith紙草又稱《Ebers Papyrus（紙草文）》，是最古老的文稿，是一部醫學理論通論，包括多種尿石等疾病以及衛生保健和藥物知識的記載，這是醫學史上最早有關尿結石的記載。紙草文中已記載了會陰切開取石，雖並無文字來證實古埃及人一定做了這種手術，但紙草文中已反映古埃及人認識到了膀胱尿道結石。BD1 000年左右，古埃及人探索了多種治療膀胱尿道結石的方法，人們用各種簡單或者離奇古怪的方法試圖取出膀胱內的結石，如紙草文中就記載僧侶用嘴成功吸取出結石。古埃及採用的尿道取石術實際上並無切口，他們用粗魯的手法將結石排出。當時，人們用口徑很粗的木條或者軟骨反覆地用力擴張尿道，並用手指在直腸內將結石推向會陰，直至從尿道外口能夠觸及結石為止。有時，他們也通過嘴巴用力地吸吮以試圖吸出結石。

BD1 000—BD300年，古希臘人對醫學的發展做出了巨大貢獻。公元前4世紀，亞歷山大里亞(Alexandria）首次提到，將膀胱結石粉碎後可使結石的清除更容易，為此他得了一個綽號切石者。雖然他提出了這些創造性的想法，但清除結石的手術在幾百年後才開始流行。公元前4世紀，希波克拉底就認識到腎結石的存在，他對腎絞痛描述如下：腎、腰部、脅腹部以及患側的睾丸會感到一種急性疼痛，並伴有尿頻，排尿困難；結石可隨著尿液排出。他指出膀胱結石的5個病狀是:排尿痛；尿滴瀝排出，尿不暢；因結石引起膀胱潰瘍，尿有血色；膀胱炎症；尿中排出砂粒。儘管不能確定希波克拉底是否給腎結石患者實施過手術，但他曾描述過如下手術：引流結核性或非結核性腎孟膿腫；切開腰部腫物（因結石所致腎膿腫）；引流因腎盂腎炎引起的急性腎梗阻。希波克拉底誓詞，俗稱醫師誓詞，其中有一句「凡患結石者，余不施手術，此則有待於高明」，強調了墮胎與切石不可為醫師所為。

BD700年，印度經典的「Sanskrit Atharvaveda」文獻中有許多關於腎、膀胱結石的記載。印度對尿結石的最大的貢獻是應用Steinschnitt（切石），經會陰正中切開取石治療膀胱結石[6]具體頁碼。公元前6世紀，印度國王的御醫Sushruta在他的文集《妙文集》中首次記載用夾板通過尿道取石。隨後，他又記載了尿路結石及其併發症，例如感染、無尿和尿毒症，並指出尿毒症是結石患者中最嚴重的結果[7]。御醫Sushruta後來推薦用所謂的Steinschnitt（切石），即，經會陰正中切開取石治療膀胱結石。由於很多患者死於這種手術，因此，只有在統治者同意之後才可進行，但當時這是唯一能夠幫助那些長期遭受劇烈絞痛的患者的方法[2]。另一個著名的印度醫生Charaka在他的文集中記載了用器械取尿路結石。

古印度的醫學知識通過波斯和古埃及到達了歐洲中部地區。後來印度的「切石術」傳到了希臘，由於這種手術需要熟練的技巧，由此在希臘出現了專門的旅行切石者或清除尿路結石的人的職業，他們並不被認為是醫生，但是可以合法的開展切石（直到1 500年後才有真正意義的醫生開展此類手術）。這些切石者一直在整個歐洲到處一邊旅行，一邊切石。

羅馬帝國（BD27—395）時代，醫學有了較快的發展。羅馬是一個中央集權的大帝國，國家的組織首先表現在有常備的軍隊，為了保持軍隊的戰鬥力，羅馬帝國已有軍醫機構[6]具體頁碼。中世紀（約公元395年—1500年），是歐洲歷史上的重要時代，由西羅馬帝國滅亡開始計算，直到文藝復興之後，其中最重要的是拜占庭帝國（395年—1453年），另外，阿拉伯帝國（630年—1258年）也是此時代的重要帝國。

隨著基督時期的到來，吸收了新觀念的基督教徒們不僅接受了Hippocrates誓言中的一些倫理學原則、概念——信仰、純潔、正義和寬容，同時又從人性角度來重新論述醫生的倫理。於是，他們重新修改了誓言。不知道出於什麼原因，基督版本的Hippocrates誓言中，禁止結石手術的條款被刪除了。也就是從基督開始，醫生不再為醫師誓言限定，可以進行尿結石的手術治療。史學家們認為，Hippocrates誓言中反對外科手術的部分是對死亡、醫學方法和手術的錯誤偏見[9]具體頁碼。大約從公元紀年開始，塞爾蘇斯、蓋倫、累塞斯、阿維森納和阿布卡西斯等前輩對外科做出了突出貢獻。

公元前1世紀以來，羅馬帝國的智者開始具備了古希臘醫學知識。其中最著名的是賽爾蘇斯（AulusCornelius Celsus公元前25年－50年）。塞爾蘇斯是當時羅馬帝國時期最著名的醫生之一，羅馬百科全書編纂者。他試圖將所有的醫學知識都包括在一部百科全書(DeMedicina)中，這本書中，他記載了尿路結石患者典型的腹部絞痛癥狀，但他更為詳細地描述了通過會陰切口的「Steinschnitt」術，這種方法被稱為Celsic法，其主要手術步驟如下，術者將左手食指和中指伸入患者肛門，在下腹部用右手和肛內手指進行雙合診，將膀胱結石盡量下推至膀胱頸部，然後再會陰部行月牙形切開，切口兩端接近股部並與肛門接近，切口主要在會陰左側。在切口深部行橫行切開，直至切開膀胱，引尿流出，要求切口大於結石，否則取石時可能撕裂膀胱並形成瘺道。切開膀胱後，用右手指試觸結石，如果結石較小，可用肛門中的手指將結石推出。如果結石大，則用鉤子將結石拉出。這種手術亦稱「小器械手術」，因所需器械只是一刀一鉤。

塞爾蘇斯建議患者術前應長距離散步並採用特定的飲食，最後進行手術前應空腹1天，然後在溫暖的室內實施手術。他還記載了併發症，大多是尿路敗血症的典型表現，但也有術後出血、瘺道、膀胱填塞等。接受這種治療的患者多數是9到14歲的男孩，這種情況後來導致人們認為腎病在這個年齡段最常見。塞爾蘇斯是最早論述結石與感染形成有關的醫生之一。羅馬帝國的末期，通過會陰切口的「Steinschnitt」術方法在歐洲失傳。但是5世紀到12世紀被尊為「智者」的修道士當時是唯一仍知道並能夠實施這種古老手術的人，因此修道院是開展此類手術的唯一場所。公元476年羅馬帝國衰落，醫學知識由稱為「拜占庭編輯者」的一群人繼承。Paulus Aegineta是其中最後一位，一生在亞歷山大行醫，公元690年去世。Paulusof Aegineta在他的醫學經書彙編中描述了腎，膀胱的解剖及功能以及尿結石的手術。書中提到通過會陰切口Steinschnit的問題及如何避免其嚴重的風險。

公元2世紀，蓋倫Galen （全名Claudius Galenus of Pergamum, 公元129～199）進行了許多大膽創新的手術，其中就包括切石手術。蓋倫是古羅馬時期最著名最有影響的醫學大師，他被認為是僅次於希波克拉底(Hippocrates)的第二個醫學權威。蓋倫將疾病與解剖學關係之概念引進醫界，且開啟基本的生理實驗。如：由結紮輸尿管而得知尿液由腎臟產生等。蓋倫一生寫了131部著作，其中《論解剖過程》、《論身體各部器官功能》兩書闡述了他自己在人體解剖生理上的許多發現。這些著作既反映了他的學術成就,也反映了他敏銳的觀察能力和實踐能力。蓋倫把所有的腎臟疾病均稱為「腎炎」(nephritis)，認為腎結石是腎臟膿腫、潰瘍形成或者出血的後果。他建議應用酒、蜂蜜、歐芹和黃篙籽來治療尿路結石。

蓋侖醫學建立在常識性的概念上，以嚴密的邏輯組成一個整體，並批判地吸取其它醫學觀點，更加重要的是蓋侖成功地將他的醫學體系同宗教聯繫起來，使得蓋侖的醫學體系牢不可破。

他的理論統治了歐洲解剖學界近1700年，以至當他解剖書的描述與屍體實際情況不一樣時，人們就解釋說是因為現在的人長得與蓋侖那個時代不一樣了，而不是蓋侖有錯，如蓋侖的書說人的大腿骨是彎的，可屍體解剖卻發現是直的，於是人們解釋說是後人穿褲子把大腿骨穿直了。那時的醫學教授致力於把蓋侖的書摳到海枯石爛、山穿水盡，而醫學生們只要會背蓋侖的書就可以畢業去當醫生；最經典故事是兩個著名教授分別在學術刊物大打論戰，引用蓋侖的話來證明馬有幾顆牙--卻沒有人會想要去找一匹馬來親自數一下馬到底有幾顆牙！

阿拉伯醫學是指中世紀時伊斯蘭地區用阿拉伯文彙集的醫學。公元8～12世紀這個地區的醫學很發達。阿拉伯在化學、藥物學和製備藥物的技藝方面很有成就。阿拉伯醫學就地域而言，它不僅包括阿拉伯半島，還包括兩河流域、波斯、埃及、中亞及我國新疆的一部分。就其內容，主要來源於希臘，同時也包括波斯、敘利亞、中國和印度等民族的醫學在內。在文藝復興之前，醫學進展緩慢，但是，以下幾位阿拉伯醫生，如累塞斯Rhazes, 阿維森納Avicenna, Abulcasis和Maimonide對後來的歐洲醫學的發展影響極大[6]具體頁碼。阿拉伯-伊斯蘭醫學也有取石術的相關內容，在累塞斯（Rhazes）(公元865–925) 的《萬國醫典》和阿維森納（Avicenna）（公元980–1037 AD)的(Cannon Medicine)《醫典》中不僅有藥物排石，而且還有關於會陰切開取石的記載。

累塞斯（Rhazes）(公元865–925) 被認為是發明了用於外科傷口縫合線的鼻祖，並對眼科、兒科、婦產科以及泌尿科疾病有詳細的論著。累塞斯在醫學、化學、哲學等領域貢獻都很大，被譽為「阿拉伯的蓋倫」、「穆斯林醫學之父」。 他的《萬國醫典》對後世的醫學的發展影響極大。阿維森納（Avicenna,980–1037，又稱Ibn Sina）被稱為當時的 「中東醫聖」。 他16歲開始學習醫術。在他17歲時，當時薩曼王朝的統治者努哈?本?曼蘇爾身患疾病無人能治，他卻手到病除，從此聲名大振。他不僅是位傑出的醫藥學家，而且是歷史上最偉大的伊斯蘭哲學家之一，同時還是一位科學家和詩人。阿維森納的醫學理論與哲學見解在歐洲科學與哲學界享有很高的聲望，他被尊稱為「學者之王」與「醫者之冠」。就醫學貢獻而言，阿維森納與古希臘的希波克拉底，古羅馬的蓋侖，並稱為醫學史上的三座里程碑。他的醫學巨著《醫典》成為繼蓋倫Galen以後的醫學權威。

阿布卡西斯Abulcasis（936-1013年），雖然他對口腔外科學的貢獻最大，但在其《醫學方法論》第60章節里，他對膀胱和尿路結石也做了記載，看法基本上與他的前人Celsus一致。在他書中，他論述了切石手術，認為在取石前應採用灌腸，並詳細討論了清除巨大膀胱結石的難度。與古希臘醫生Ammonius不同，Abulcasis採用了結石卡尺，還在陰莖周圍結紮，防止取石過程中尿路結石向後滑動。其次，他是史上碎石法的祖先，他是最早採用在尿道內粉碎結石的醫生。另外，Abulcasis還提到了女性患者的取石術，不過，由於宗教的限定，手術不是由他來實施，而是由助產士實施，但如何取石，阿布卡西斯Abulcasis並沒有述之。阿布卡西斯Abulcasis還設計了一種類似現代手術刀具的器械，稱之為Nechil刀,應用於取石手術。操作時，他用Nechil刀在患者肛門與睾丸之間、結石的上方做一橫切口，然後用手指在直腸內將結石擠出來。

拜占廷文化是希臘羅馬文化的繼承者，當時，有了醫學校、醫院和藥房。拜占廷的醫學家，多是醫學百科全書的編纂者，他們收集了古代醫學上豐富的遺產，並加以系統化，其中也包括會陰切石與手法取石。拜占廷至15世紀才被土耳其所覆滅。拜占庭醫學是希臘醫學的一個支流，繼承了古希臘和古羅馬的醫學，以後也成為阿拉伯醫學發展的基礎。公元6世紀到8世紀，經過鼠疫的大流行後，6世紀的營養狀況改善，卡路里的攝入穩步增加。文獻記載，當時，尿結石的發生率在升高，而且不僅兒童多見，也見於其它各個年齡段和社會群體。造成這一現象的原因是營養習慣的改變。但公元8世紀的初期，當時所有社會群體都常飲用酒精性飲料，，特別是葡萄酒或未發酵的葡萄汁，這導致了腎結石發生率升高。公元5世紀到12世紀被尊為「智者」的修道士此時還在實施古老的會陰切口的切石術術進行結石的清除。查理大帝時代（公元768-814)，歐洲建立了作為醫學中心的修道院。這一時期最古老的醫學書籍是《Bambergensismedicinalis》，這本書也描述了尿路結石、遺尿、膀胱和腎臟疼痛的泌尿科治療方法。但是，通常只用於治療居住在修道院內的人。不過，有些修道士因通曉切石手術而知名度很高，很多有地位的人如亨利二世（公元973-1024)，也因為腎結石經常接受修道士的治療，甚至做了膀胱切石手術。

儘管在公元前3000年，人類就認識了膀胱、尿道結石，但是早期的醫生們並不敢實施尿結石手術，不僅因為手術死亡率高，更因為有法典的限制，如公元前1700年的巴比倫國王漢穆拉比制定的《法典》是世界上最早的醫學法律，若醫生用手術刀行大手術而將病人治死，或者用手術刀切開膿腫而毀壞其眼睛，則罰以斷手之罪；若醫生用手術刀給奴隸行大手術而將人治死，應賠償主人一個奴隸；若他用手術刀切開奴隸的膿腫而毀壞其眼睛，應賠償奴隸的半價。

著名的希波克拉底Hippocrates誓言(公元前460年)中包含著反對尿結石手術的內容。據認為，這是由於上等的內科醫師認為當時的取石手術者通常都是缺乏教育的江湖庸醫，不能為醫者所為。曾經受過正規教育的醫生們覺得白己應該盡量地與那些沒有受過教育的庸醫們脫離聯繫，因此，制定了涉及包括反對取石術在內的從醫誓言。多少世紀，醫師不做這樣的手術，膀胱結石的取出是由四處遊盪的取石者來完成的。隨著基督時期的到來，吸收了新觀念的基督教徒們不僅接受了Hippocrates誓言中的一些倫理學原則——信仰、純潔、正義和寬容，同時又從人性角度來重新論述醫生的倫理。於是，他們修改了誓言。在基督版本的Hippocrates誓言中，禁止結石手術的條款被刪除了。此後，醫生不再為舊醫師誓言限定，可以進行尿結石的手術治療。

中世紀前，大多數切石者並不是外科醫師，連理髮師也不是，所以他們的社會地位很低。在希臘和羅馬，膀胱結石的取出是通過會陰正中切開後，用鉤子或者手指將結石取出。由於當時取石手術的死亡率極高，因此，取石術曾經被認為是一種卑賤的手藝。當時的手術是在沒有麻醉、沒有無菌觀念、沒有消毒劑的情況下進行的，其悲慘的狀況，在《外科的黎明》中有詳述。取石術對病人來說是很痛苦的。當時，通常在病人的家裡施行手術。術前，病人被清洗和放血。據認為，放血能使病人激動，並降低對疼痛的敏感性。手術的恐怖和痛苦過去後，病人感到尿液從會陰部切口漏出，原有的膀胱刺痛感覺消失了。以後，由於不明原因的傷口感染，病人不斷地被清洗和吸吮傷口。通常，病人逐漸衰弱，最後死於取石術者那雙不清潔的手和那把有污染的取石刀上。由於很多病人在治療過程中或者治療後都紛紛死亡，因此，這些四海為家的取石術者聲譽很差。雖然人們對他們的印象並不好，但是，公允地說，由於他們缺乏解剖和生物學的知識，能夠完成如此複雜的手術，說明當時他們的手術操作技巧還是相當嫻熟的[3-6]。泌尿外科十分熟悉的截石位就是源於當時為了便於將手術刀經會陰刺入膀胱取出膀胱結石而採取的體位。當時無法縫合傷口，醫生用攪拌後的爛泥調草灰封住傷口，然後囑病者兩腿夾緊，等待傷口自愈。

法國作曲家馬蘭.馬雷（1656-1728)曾經歷膀胱結石手術的痛苦，他在低音大提琴的曲譜中對他的膀胱結石取石過程進行了音樂描述，描述了他術前的緊張不安，術中因劇痛而瘋狂，再到瀕死，術後的麻木，到清醒，到再次感覺傷口的劇痛。由於取石是十分痛苦的經歷，人們往往對「取石日」的印象要比對每年紀念日的印象更深。歷史上有很多著名人物曾身患結石，文藝復興時期法國文學家蒙田（Michel de Montaigne）是腎結石患者，太陽王路易十四之子的太師、主教、著名作家博絮埃（Jacques-Bénigne Bossuet）因患結石而病逝。英國政治家佩皮斯（Samuel Pepys）也曾為腎結石所苦，並開刀取出一顆較大的結石，後來他隨身帶著這顆結石，試著說服其他腎結石患者忍痛接受手術。與他同時期的柴斯特主教威爾金斯（JohnWilkins）沒有得到手術治療，結果病死了。科幻作家艾薩克·阿西莫夫（IsaacAsimov）罹患腎結石後，在他的文章里提到他用嗎啡壓制疼痛和擔心成癮的矛盾心情。

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