國醫大師熊繼柏肝病臨床經驗內容分享（上）

文字整理：晏水英 毛小靜

圖文排版：胡玉星

國醫大師熊繼柏教授應肝病專業委員會之邀於2017年12月23日在養天和中醫館做了精彩的臨床經驗分享——「肝病的診治」，筆者有幸作為「從方劑到臨床」團隊成員獲得這次學習機會。以前也有那麼幾次機緣聽過熊繼柏教授的現場講課，每次聽熊老師的講課都是一種享受，他幽默生動、引經據典的講課不僅能學到知識，更重要的就是引導我們從內心深處萌生出「為中醫之崛起而讀書「的決心。現在我們將本次的聽課記錄和心得整理並與大家分享。

什麼是肝病？

熊繼柏教授從中醫的藏象不同於西醫的臟腑講起。

西醫肝病的概念是「發生在肝臟的病變「，主要是講肝炎類的肝病，病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝，急性肝炎，慢性肝病，還有肝硬化，肝血管瘤，肝脾腫大，肝臟萎縮，肝癌等。西醫診斷的依據是通過驗血，B超，CT等檢查，檢查肝臟是否腫大，功能是否正常，看看谷丙轉氨酶，看看黃疸指數等。

西醫肝病的概念在中醫上仍然是肝病。因為它是圍繞肝臟本身這個臟而言的，無論是功能性、器質性的病變，病毒性病變都是圍繞肝臟本身而言，也歸屬於中醫肝病的範疇。但中醫的藏（臟）象學和西醫的臟腑學是有明顯區別的。

中醫講藏（臟）象主要是講臟腑本質之外、更重要的是講臟腑的功能。張景岳說「臟居於內，形現於外「，中醫更強調功能性的改變。比如：

肝主風，風的特點是主動，就是我們習慣講的肝風，比如」諸風掉眩，皆屬於肝「，臨床上常見的「抽搐、震顫、麻木、搖擺、眩暈」這是肝病；

肝主氣機疏泄，《黃帝內經》講「肝主氣滯「，氣機的疏泄出問題可致氣鬱、氣脹、氣滯；肝氣犯胃、肝氣乘脾也是肝病；疏泄不利也是肝病，由於疏泄不利則主怒，所以情志郁怒，煩躁，抑鬱這也是肝病；

肝藏血，具有調節血量的功能，所以血壓波動、高值和女子的月經不調也與肝相關；肝、膽相表裡且本身就相連，所以膽火往往並發肝火，肝火往往並發膽火，膽郁則肝氣鬱滯，肝氣鬱滯往往膽郁；

肝主筋，其華在爪，開竅於目，我們雖然講眼目與五臟六腑相關，但是主要與肝相關，經有云」肝藏血，肝藏經絡之氣「，所以「抽筋」，眼目發脹，眼睛發赤也可歸於肝病；

肝在十二經脈中對應足厥陰經，《黃帝內經》： 「肝足厥陰之脈起於大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之後，上腘內廉，循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之後，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會於巔「，這是肝臟循行的主要巡行路線，如果在經脈感應線上出現了病變，也歸於肝病。

中醫和西醫的肝病概論不同，所以臨床上與肝臟功能相關的，與目、爪甲、筋膜相關，與肝經脈相連的都可歸屬於肝病。

中醫的生命力在於臨床！

熊老在會上回憶自己於2005年在中醫藥導報上發表一文，文章剖析了中醫界存在的問題並率先闡述了「中醫的生命力在於臨床，中醫應立足於臨床實踐 「的觀點，熊老再次強調：要讓老百姓信任、讓西醫瞧得起，中醫就要能幫病人解決實際問題，即提高臨床技能、臨床水平、臨床技術，落腳點在提高臨床療效，只有幫病人解決問題，才能提高業務威望。

肝病診治驗案舉例：

熊老分享6個典型案例，5個是圍繞西醫肝病所講的案例，1個「西醫不是肝病的肝病（中醫肝經經脈病變的肝病）」案例； 4個是危重案，1個慢性、頑固病案，1個疑難病案。一方面啟示大家的臨床思維，一方面啟示大家我們的肝病究竟怎麼治療。

病例1.

劉某， 男 ，30歲，肝炎重症患者， 因「深度黃疸持續不退、持續高燒40度多1月」被湘雅醫院下病危通知，同時伴有嘔吐，時有鼻衄、齒衄，黃疸指數380-400多，時譫語，接近肝昏迷，邀熊老會診。會診時患者高熱，診脈時皮膚觸之燙手，深度黃疸，神志時清醒時譫語，頻頻乾嘔作逆，鼻衄，又得「脈數，舌苔黃」，由是知其為典型的火熱證。

處方：茵陳蒿湯合梔子柏皮湯加竹茹、法夏，送服安宮牛黃丸。

茵陳蒿湯清濕熱，治療陽黃熱偏重，伴腹滿、便秘者；梔子柏皮湯也是治濕熱黃疸熱重，但不伴腹滿便秘者，兩方合用無非就是清熱為主，治療濕熱黃疸熱偏重者。

熊老引言：「然黃家所得，從濕得之「、「瘀熱在里，身必發黃」 （—張仲景） 、「「此濕熱壅遏所致，如曲相似，濕蒸熱郁而黃色成矣（即濕熱熏蒸便為黃）」（《醫學心悟》），強調黃疸的濕熱必須要分清是濕為主還是熱為主。

黃疸習慣被分為陽黃和陰黃，陽黃又分以濕為主和以熱為主。本案為以熱為主的陽黃，故熊老選用茵陳蒿湯合梔子柏皮湯。患者嘔吐，加竹茹、法夏以止嘔；患者快進入肝昏迷，故用湯藥送服安宮牛黃丸。

5劑湯藥加2粒安宮牛黃丸後的療效：熱退，黃疸指數直線下降，身黃減輕30%，神志轉清，解除病危通知。原方（茵陳蒿湯合梔子柏皮湯加竹茹、法夏）再進，前後共服2周湯藥，療效：黃疸退至30%，病癒出院。

以上是筆者聽課後的筆記及心得體會，文中案例乃筆者將熊老講課時的描述結合自己的語言整理而成，如有不當之處，感謝大家批評指正。

更多內容，請繼續關注，下期將為讀者推送：國醫大師熊繼柏肝病臨床經驗內容分享（下）

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