慢性意識障礙臨床治療研究進展

隨著社會經濟發展和醫療技術水平提高，康復醫學越來越被更多的普通人所接受，無論三級綜合醫院，還是社區衛生中心，都會或多或少的遇到意識障礙的病人，有些是一過性的，有些是長期的，康復醫學科醫務人員需要掌握意識障礙發生的原因及發展機制，存在的功能障礙，可能出現的併發症與合併症的預防。

下面針對慢性意識障礙的臨床治療研究進展綜述。

2016-2017年間的文獻，在DOC的臨床治療方法上，有明確結論的研究較少，只有金剛烷胺和經皮直流電刺激（tDCS）有效的結論。

可能有2個因素：

1、目前沒有確切有效的治療手段，需要進一步研究。

2、神經調控技術，是未來DOC的主要治療手段。

無創神經調控：

由於實施簡便、非侵入等特點，在DOC領域的使用頻度、範圍和經驗報告，逐年增加。已經是DOC意識促醒及康復的基本技術手段。2016年有較多文獻報道了使用經驗，但多為增量性研究，沒有發現新的突破點。

有創神經調控：

包括了腦深部電刺激(DBS)和脊髓電刺激（SCS，spianl cord stimulation）等。2016年前共有6個DBS，10個SCS研究報告。2016年來，DBS和SCS各有3篇，迷走神經電刺激1篇。

腦深部電刺激 DBS:

第一個報告來自義大利，3例患者手術後臨床和檢測都有提高，都未達到完全恢復。2個主要結論，相較植物狀態，微意識MCS才是最好的適應症；高頻率刺激顯著優於低頻。

第二篇文獻來自克羅埃西亞，研究屬於臨床經驗報道，並無特殊新意。重點是發表的雜誌J Neurosurg，作為神經外科主要的學術平台，在不到1年時間發表2篇少見病的探索研究，透露出對該療法的積極支持和看好。

最後一篇研究比較有價值。病人雖然未獲得意識恢復，但是通過對睡眠腦電（睡眠慢波SWS和快速動眼REM）的連續觀察，證實了病人的病情提高。如前所述，新的切入點和成熟技術的應用，更容易獲得可靠的結果。

女，36歲，外傷21年，微小意識狀態，DBS植入3年；

檢查SWS（slow wave sleep),REM(rapid eye movement) sleep

脊髓電刺激 SCS

2016年後發表了3篇DOC-SCS論文，作者均來自中國（白洋、張玉瑾），基於陸軍總醫院的臨床數據，研究SCS後程式控制參數的優選和設定。

針對慢性意識障礙患者（DOC）程式控制，採用觀察SCS刺激引起的皮層EEG響應性，進行效能排序和篩選。發現在低頻和中高頻效果最優。

對刺激響應部位分析，額葉在SCS神經調控效應中發揮關鍵作用。Gamma活動是SCS神經調控作用的重要電生理評估內容。

SCS刺激中，採用間斷刺激，一般採用ON/OFF：15min/15min。但是否合理，本研究採用功能性近紅外光譜技術（fNIRS）,觀察了不同刺激間期的皮層代謝效應，發現短間期2min，產生最為顯著的效應疊加。同時也觀察到額葉是SCS主要的響應區域。額葉的響應程度與預後相關。

近期來自法國的「VNS促醒植物人」研究報告，引起較大反響。

該研究僅對病人的意識有了輕度的提高，不過檢測結果證實了治療前後的改善。關於VNS促醒DOC的研究，2013年就有過報道，相較DBS和SCS，確切療效有待觀察。

2017來自中國的學者，報道了另外一種非植入式VNS刺激裝備，經皮耳穴VNS（taVNS）提高DOC患者意識的報告。新的治療方式值得關注。

腦的干預技術，由open surgery 向微創，再到無創的趨勢已經勢不可擋。同樣神經調控的無創治療方式研究越來越活躍，由於TMS及tDCS對深部核團的調控無法實現，新的技術正在出現。超聲聚焦技術對意識障礙的干預，是2016年來，治療技術的一個新突破。

新的時代，讓我們一起期待

無創深部調控技術，近期又出現電脈衝干預方式。儘管還是在小動物中驗證，但技術原理的突破，相信很快就會進入臨床觀察。

Lozano在《新英格蘭醫學》發文：無創DBS正在向我們招手。

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