醫療聯合體建設「要」在強基層
文章來源：《中國醫院》雜誌2018年第1期
作者：黃丞
作者單位：上海交通大學安泰經濟與管理學院/上海交通大學中國醫院發展研究院醫療衛生管理研究所，200030 上海
通信作者
黃丞：上海交通大學安泰經濟與管理學院副教授、博士生導師；上海交通大學中國醫院發展研究院醫療衛生管理研究所所長
醫療聯合體的推出是醫療衛生服務體系供給側改革的重要組成部分，是提升醫療服務質量和效率的重要舉措。醫療體系（資源）的縱向整合作為當前階段醫療衛生改革的重中之重，究竟怎樣抓才能強化基層醫療服務的提供能力、利用頻率和服務效率，進而提升和健全整個醫療衛生服務體系的效能，是中國目前局面下深化醫藥衛生體制改革必須明確思辨、慎重定奪的問題。對其回答科學與否，事關能否真正有效滿足全方位全周期人民健康服務需求的大局。
一、我國醫療聯合體建設存在的問題和制約因素
1、無強制首診和基層醫療機構水平不足弱化了醫療聯合體整體服務效果
我國目前的醫療體制存在一個重大的結構性問題，即初級醫療服務和二級醫療服務缺乏制度化分工。大多數發達國家的醫療遞送體系中，都存在一種「守門人」機制，而我國的醫療遞送體系中缺乏這種「守門人」制度，因而非急診患者也可以直接到各級醫院尋求初級醫療服務。沒有實力強大的基層醫療衛生服務提供，沒有首先從基層診療開始的醫療服務消費，「全國患者上協和」，整個醫療服務提供體系難以做到功能合理、提供科學。基層醫療機構水平不足，民眾不信任，首診難以實施，弱化了縱向整合的效果。
2、產權不明晰、產權聯結紐帶弱化令醫療聯合體易於流於形式
參與組建醫療聯合體的醫療機構絕大部分是各級政府舉辦的公立醫療機構。理論上，這些醫療機構產權明晰，屬於政府；事實上，這些醫療機構產權不清，產權人不到位，醫院法人地位模糊。形式上的兼并、重組或理事會章程統領後，因資產的所有與歸屬難以劃分清楚，醫療聯合體或集團化的資產重組易於流於形式。
3、運行、動力和治理等機制不完善導致醫療聯合體難以有效運轉
目前，鬆散型醫療聯合體佔主流，多數醫療聯合體不涉及資產重組和管理體制創新，醫療聯合體只是核心醫院簡單地把成員醫院或被託管醫院作為自己的分院或理事會章程下的一成員進行管理。在內部運行機制上尚未打破原有的人事制度和分配製度模式。從醫療聯合體的內部看，普遍存在的問題是核心醫院和成員間的關係沒有理順，導致醫療聯合體工作責、權、利分離，缺乏必要的行得通的管理權和恰當的管理力度；從醫療聯合體外部看，由於條塊分割、行政隸屬部門不同、醫保制度限制等原因，醫療聯合體有效運作缺少明晰的內在驅動力量。在醫療資源縱向整合中，無論處於市場引導的自髮狀態，還是行政主導的調控狀態，現行的資源縱向整合缺乏有效的制度安排——並未理順資源管理體制和利益協調機制。柔性資源整合方法取得了一定的效果，但缺乏剛性的制度支撐，使其開展醫療資源縱向整合的初始目標弱化或難以實現，甚至導致結果與初始目標的背離。
政府主導的整合，在短期內可取得較好的效果，但往往由於缺乏內在動力和激勵機制從而難以確保整合的可持續性；管辦不分、政府部門法規制度的不協調、政府及相關部門履行職責存在缺位以及法人治理運行機制不完善，導致事權和財權方面的不統一，核心醫院和成員醫院間的關係難以理順，最終整合體系實際運作困難。
4、各級醫療機構間利益衝突和尚欠科學的支付制度致使醫聯體難以有效整合資源
醫療衛生資源的「倒三角」配置結構並未發生根本改變，各級醫療機構非但未能各就其位、各得其所，發揮各自優勢，反而是相互爭奪患者，謀求自身眼前看得見的經濟利益。醫保支付制度對參保人群未能形成有效科學的約束和分流機制。國務院早就強調的社區首診制的行政呼籲收效甚微，就醫重心的有效下沉尚缺乏核心激勵機制和基礎條件。事實上，患者醫療服務依然是醫療機構收入的主要來源，所以大醫院依然希望多收患者（也有能力多收患者），且沒有動力去下轉患者。同時，對醫院希望下轉的後期康復期患者，基層醫療機構也缺乏接受能力。醫保槓桿未能發揮有效的「指揮棒」作用。支付方式、各級醫療機構報銷比例、轉診患者的重複支付起付線、談判機制不健全以及醫保額度仍然是按照成員單位各自劃定醫保額度，並且醫保額度也不能統籌使用，直接影響醫聯體中各醫療機構的切身利益和協同效果。
5、信息化水平未能鼎力支撐醫療聯合體有效整合
信息技術支持工具的整合是醫療聯合體成功整合的必要條件。醫療機構雖然都建立了信息系統，但信息化工作水平還不高，醫療機構信息標準不統一，難以實現信息的高效對接；信息系統更新缺乏歷史兼容，導致歷史數據難以有效使用。
此外，還要關切壟斷問題。在醫聯體中，強強聯合的情況不少，如何控制壟斷集團的出現，是否會在集團化的過程中出現惡性競爭的情況，從而削弱了衛生服務的公益性？必須防止區域性醫療集團壟斷問題的出現。
二、醫療聯合體建設「要」在強基層的推進方略
必須對高等級公立醫院為主導的現有醫療服務提供體系以及民眾消費模式進行「顛覆性」改革，否則民眾的剛性醫療需求無法滿足，必然導致長期供求矛盾難以化解。必須清醒認識建設醫療聯合體的制度和技術變遷環境，是基於中國社會主義初級階段轉型經濟、經濟新常態等制度環境，基於未富先老、城鄉地域間發展不平衡等超級發展中大國國情來進行考量，在不斷推進「藥品零差價」「兩票制」和各項醫改政策，令各參與主體不斷調適和歸位中進行考量。醫聯體建設以服務於全方位全周期人民健康的福祉為定位，非求短時之功，需要科學合理地界定其內涵，明晰各參與主體的功能職責，釐清旨在強基層的內在關聯機制，是一項長期的系統工程。
1、不同層級醫療機構定位的科學回歸
長期以來，由於從根本上未能將醫療衛生的著力點回歸到基層醫療（疾病預防、健康維護和轉診功能）和恰當醫療的本來定位，而是以「創收」為價值追求的「重治輕防」醫療衛生服務提供。高端醫療機構囿於自身短期利益考量，過度醫療、重複檢查，致使衛生費用快速飆升和居民就醫負擔無謂加重，致使大量人力物力投放在疾病治療甚至誘導需求上，進而無法擺脫「患者越來越多、醫院越辦越大」的惡性循環。醫療衛生服務體系內部各級醫療機構功能定位更加不清、結構更加失衡，公立醫院優質醫療資源更加緊缺，醫療衛生資源「倒三角」配置、大醫院「一號難求」、基層醫療機構「門可羅雀」、雙向轉診形同虛設，廣大民眾獲得的醫療衛生服務呈現出「以醫院為中心」、割裂和碎片化的突出特徵。基層醫療服務提供者根本無法像英國的全科醫生那樣擔當起患者「導購員」和「守門人」的角色。科學合理的醫聯體深化改革，呼喚各級醫療機構功能定位的理性回歸。
2、醫療聯合體建設欲收成效，必須依託強基層的制度全方位創新
醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，其戰略構想（政策初衷）旨在醫療資源結構布局的調整與優化，旨在促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，旨在提升基層服務能力，旨在促成醫療資源的上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，旨在更好地實施分級診療和滿足群眾多元健康需求。強基層是一項長期艱巨的任務，我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，由此導致的服務能力不足已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約。人是整合的關鍵。要加強人才隊伍建設，尤其是社區衛生服務中心人才的培養。需要建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制；應建立共同治理模式，健全雙向轉診的實施機制，有必要建立強制性的首診制度，社區首診的保障機制、激勵機制以及制約機制建設必須加快。要充分發揮第三方監管的作用，加快推進監管的制度化進程。建立有效的信息平台也必不可少。
強基層必須靠供求雙方以及政府層面通過各項制度的全方位創新和扶持來實現。
3、科學合理的考核指標體系是改革向好的「風向標」和「動力源」
「資源共享、優勢互補、互利共贏」是醫療聯合體改革的宗旨，「小病在社區，大病到醫院，康復回社區」的有序醫療衛生服務格局是醫療聯合體改革的價值追求。構建並完善醫療聯合體深化改革的考核指標體系，核心是以強基層為導向甚至為「硬約束」。其重點考核醫聯體技術輻射帶動情況、醫療資源下沉情況等，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量佔比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫院調整、完善措施，主動幫扶基層，切實發揮引領作用，引導各級各類醫療機構積极參与。
4、醫保支付等制度對強基層的醫療聯合體建設不可或缺
醫保支付制度改革是醫療聯合體最重要的配套政策之一，統一的醫保預付是醫療聯合體所屬醫療機構之間開展分工協作的主要利益紐帶，在制度設計中應充分利用經濟槓桿加大患者在不同層級醫療機構就診時的支付差距，鼓勵居民或患者遵從醫療聯合體內一定的診療順序安排。雖然改革要以患者為中心，但患者及家屬應更新就醫觀念和具有適度的擇醫權。患者享有過大的自由擇醫權，均「非理性」地「一窩蜂」湧向高等級公立醫院，享有對己並非必要的醫療資源，令本已極度稀缺的醫療資源又遭低效錯配，不可避免地令結構性「看病難、看病貴」矛盾更加凸顯。此種局面揭示出對民眾進行科學消費觀的教育和引導已刻不容緩。
要釐清權責利、完善管辦分開改革，同時要理順決策、執行、監督的制度安排，深化法人治理結構改革。醫保和衛生部門要加強對醫療聯合體內醫療機構醫療行為的約束激勵和監督檢查；政府要提高基層醫療機構的地位，在醫療聯合體的建設中應該給予醫療聯合體更多的決策權，提倡動態化的權力分配機制；應出台醫保、人事、補償、基本藥物制度等相關配套政策，實現多方共贏。
醫改至今，雖經多年探索，但整個醫療提供體系極度碎片化導致的低效率狀態並未發生實質性轉變，醫療服務的質量和效率嚴重不能匹配廣大民眾日益增長的多元醫療需求。改革困局突圍的著力點唯有不忘初心，追根溯源於醫療聯合體推出的初衷，醫療聯合體的進一步改革必須以強基層為主導，否則只能是本末倒置或捨本逐末。舍此取彼，其他的一切舉措都必將是「南轅北轍」。
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