利益和規範的博弈：葯企垂涎基層1300多億藥品市場，醫保限額成最大阻力

隨著分級診療政策的推行，基層醫療市場，成為了近年醫藥企業非常關注的一個市場，也是規模增速較快的一個市場。

據相關數據，公立基層醫療終端市場規模在2016年達到了1363億元，占藥品市場總規模（14975億）比例為9.1%，而這一數據在2011年僅為6.6%。

基層醫療市場的快速增長，原因是多維的：

其一是分級診療效果凸顯，基層醫療診療人次提升，帶動藥品銷售；

其二是「兩票制」、「零加成」等政策促使等級公立醫院開放藥房，基層醫療機構部分承接了等級醫院的藥房功能；

其三是醫聯體、家庭醫生簽約政策使基層醫療機構服務能力增強，患者黏性增加，葯事服務成為其重要一環。

在基層醫療全面崛起的過程中，葯企和醫藥商業企業也越發重視基層市場，通過學術推廣、醫生教育、網點建設、患者教育等方式加大在基層的投入。

在葯企和商業企業布局基層市場的過程中，也遇到了不少問題。比如缺乏適當的方式、投入產出比不高、醫保限額導致基層採購受限等，解決了這些問題，葯企和流通企業才能在基層更好布局。

基層醫療藥品市場規模超千億

基層醫療機構指的社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室，具有數量多、覆蓋廣的特點，是居民就醫最便捷渠道，被稱為居民健康的「守門人」，承擔了居民診療、康復、長期用藥的功能，在醫療系統中具有保基礎的作用。

我國80%的醫療衛生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型醫院，呈「倒三角」的資源結構。而醫療衛生服務的需求大部分在基層，呈「正三角」的需求結構。

醫療資源的倒三角與醫療需求的正三角導致了看病難，而分級診療能有效解決這個難點，同時能控制小病大治的過度醫療現象，與醫藥分開等政策結合，達到控制醫保費用不合理增長的目的。

2009年「新醫改」首次提出分級診療概念，要求按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。

從全科檢查到專科治療的分級診療模式，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，最終形成小病在社區，大病進醫院，康復回社區的理想就醫格局。

2016年8月，國家衛計委發布《關於推進分級診療試點工作的通知》，確定將在4個直轄市和266個地級市開展分級診療試點。試點城市佔全國城市總數的88%。

通知要求，做好分級診療，要進一步提升基層服務能力、推進家庭醫生簽約服務、探索組建醫療聯合體、科學實施急慢分治、推進醫療信息化建設促進區域醫療資源共享等。

從實施效果看，分級診療對居民就醫有明顯分流作用。

以北京地區為例，據北京市衛生計生委數據，與2016年同期相比，三級、二級醫院門急診量分別減少11.5%和3.9%，一級醫院及基層醫療衛生機構增加14.7%，城區部分社區衛生服務機構診療量增加20%以上。

一些普通病常見病逐步分流到基層機構，大醫院人滿為患的狀態得到緩解。

就診人次的提升，直接帶來藥物銷量的變化。

據米內網數據，2010年以來，基層公立醫療終端藥品市場規模以年均23.7%的速度增長，2016年達到1363億元，約佔我國三大終端藥品市場總銷售額的9.1%。

內外資葯企各擅勝場

從市場佔有率看，外資葯企和內資葯企在城市基層醫療市場和鄉鎮衛生院各擅勝場。前者主導城市，後者盤踞鄉村。

拜耳醫藥、輝瑞製藥、諾和諾德製藥和賽諾菲製藥包攬城市社區醫療用藥前四，加上排名第九的諾華製藥，外資葯企合計佔有城市社區醫療用藥終端12.94%的市場。而鄉鎮衛生院用藥市場排名前十的均是內資葯企，合計佔有13.67%的市場份額。

內資葯企和外資葯企在基層醫療市場的不同表現，與其在基層市場的打法不無關係。

業內人士告訴動脈網，外資葯企學術能力強，能夠以主流行業協會和組織為依託，並結合等級醫院的資源，為基層醫療機構和醫生提供學術能力建設、科室建設、治療指南等，實現對基層的輻射和覆蓋。

而內資葯企尤其是小廠商更強調「政策」，依賴在地區的銷售網路和人際關係網路。

據其觀察，現在內外資葯企均在加強對基層市場的投入，銷售網路、學術推廣、患者教育等方式是目前通用做法。

「多、小、散，是基層醫療市場的特點。在分級診療政策下，未來基層市場肯定是持續增長的，要保住現有的市場份額、開發新的市場份額，肯定要花力氣來做基層市場，無論外資內資都一樣。」

該業內人士表示，他們公司開發基層市場較早，在2011年左右就提出了下基層戰略，現已經建立了遍布全國的銷售網路。

在他看來，葯企要開發基層市場要經歷兩個階段：

第一階段是早期開發，包括招投標、營銷網路的搭建，配送能力的覆蓋；

第二階段是終端精細化管理、醫生教育、患者教育等。

「你先得過招投標，過了招投標之後再進入基層。然後你要清楚基層的具體情況，比如每個終端的用藥情況、醫生的用藥習慣等，對於長期用藥、慢病患者也可以進行義診、優惠等方式進行品牌建設。」

葯企在開發基層的過程中，更有效的打法還在於與基層醫療發展需求的匹配和適應。

「基層的需求是提高自身的診療能力，留住患者，葯企進入基層要抓住這個特點，為基層提供相應的服務。對於長期、慢病患者而言，他考慮的是用藥的效果、價格、副作用，雖然用藥的處方權在醫生手裡，但是對患者進行品牌傳播也是可行的方案。」

綜合而言，無論外資還是內資葯企，現對基層市場的開發尚處於不斷調整的狀態，不像在等級公立醫院市場那樣有成熟的體系和打法，而廣闊的基層市場也給他們嘗試更多有效的操作模式提供了實驗的土壤。

醫保限額是基層市場增長最大阻力

當被問及在拓展基層市場中遇到了哪些問題時，前述業內人士告訴動脈網，醫保限額為基層市場增長帶來了天花板，也成為了葯企擴大基層市場的最大阻力。

他提到的「醫保限額」即為醫保總額控制，最早見於人社部在2012年出台的《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，該意見指出「要按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則」，確定統籌地區定點醫療機構支付的年度總額控制目標。

具體落地執行上，總額控制主要有兩種通行做法：

其一是「直分法」，即按照醫保地區統籌總額，將指標分解到每家醫保定點醫療機構，包括基層醫療機構；

其二是「點數法」，即按照病種分值付費，預先為每一個病種賦予具體點數，一個病種的點數大小取決於其治療難度和資源消耗程度。目前，全國大多推行直分法。

前述業業內人士稱，在推行分級診療的過程中，基層醫療機構的「醫保限額」卻沒有提上去。於是出現了一種奇怪的情況，到每年九、十月份之後，基層醫療機構開不出葯來了，原因在於醫保的限額快用完了，藥品的採購量也下降了。

「這其實是一種制度性矛盾，基層醫療機構的醫保限額沒有伴隨著診療人次的提升而上漲，滯後比較嚴重。這給葯企布局基層市場帶來很多不確定性，因為蛋糕就那麼大，所以在投入時會綜合考慮。」

在某醫生社區，對此種情形亦有討論，一位基層醫生稱，他所在的基層醫院在前三個季度用完了醫保定額，後面幾個月面臨巨大壓力。

「醫保是醫療重要的支付方，沒有了醫保報銷，居民也不太會選擇在基層醫療機構就醫，此前建立的患者關係也可能流失。」

另外值得注意的點是，基層醫療機構的報銷比例較等級醫院更高，這就意味著在分級診療「引流」下，基層醫療機構消耗醫保定額的速度更快，被醫保束縛的情況將隨著分級診療推行而加劇。

近年醫保控費相關政策

當然，監管部門也注意到這一情況，並著力改善。

如國務院辦公廳2017年6月份發布的《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》指出，（醫保）「總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜」。

同時，有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

這對於緩解基層醫療機構醫保報銷壓力無疑有重要作用，也意味著基層醫藥市場的蛋糕更大。

另外，當下在基層醫療市場，中藥想擴大市場比西藥更難。基層醫生在治療過程當中，比較依賴臨床指南，而很多臨床指南都是以西藥為主，中成藥較少。考慮到用藥安全和規範診療，很多醫生不會輕易嘗試不熟悉的藥品。

「當然，應該指出的是中成藥在適應症上較西藥有一定的差異，中成藥的適應症較廣，也是臨床指南在收錄時會考慮的問題。」他表示，中成藥應該在科研上多做投入，遵循循證醫學和臨床數據。

同時，在基層用藥上，目前尚存不少限制。比如多省市要求基層醫療機構藥物採購必須遵循《國家基本藥物目錄》，比例一般在70%和80%之間，靈活空間很小，對於沒有進入「基葯目錄」的廠商來說，要開發基層市場並不容易。

多方布局搶蛋糕

即有分級診療帶來的利好，也有醫保控費、招標議價、基葯目錄方面的限制，基層醫藥市場實際上是「利益和規範化之間的博弈」。

「基葯市場一系列政策實際上將導致品種的重新洗牌，未來只有治療效果好、有臨床路徑可依的葯能夠脫穎而出。產品為主，營銷為輔，營銷只是一種手段。」

當然，作為輔助手段，葯企在基層的營銷也不斷推陳出新，並與當下熱門的醫生社區、醫生工具等互聯網產品和平台進了結合。其典型案例就是數字化營銷。

醫藥數字營銷的概念是指葯企自建或與第三方平台合作，直接與一線的醫生和患者建立聯繫，達到營銷的目的。

目前各大葯企利用數字化工具主要服務於兩個群體：醫生與患者。

從服務於醫生的角度來看，主要是對傳統醫藥代表拜訪模式的一種補充，利用其低成本、多樣化的優勢，更好地為葯企和醫生搭建信息溝通平台；另外，葯企利用數字化工具可以聚集更多專業知識和資源，從而打造學術高地。

除了更好地與醫生建立互動，數字化營銷的另一個目標就是服務於患者。例如醫生處方完藥物以後，用互聯網工具管理病人的依從性，這對醫生、患者和製藥企業都具有很大意義。

目前，阿斯利康、輝瑞、賽諾菲、諾和諾德等葯企均在嘗試數字化營銷，合作對象包括丁香園、微醫、杏樹林等。

除了葯企，醫藥商業企業、社會物流在基層市場亦摩拳擦掌。

在「兩票制」下，小型醫藥商業企業面臨被淘汰的壓力，也開始積極拓展基層市場，利用其能夠沉澱進基層的優勢，干大型企業不願做的「臟活」、「累活」，在政策重塑行業格局的過程中找到自己的定位。

另外，隨著國家放開醫藥第三方物流企業資質審批，一批社會物流企業加速進入醫藥物流領域。

比如郵政，其子公司已在福州、莆田、三明、泉州等片區開展基葯配送；順豐、京東等也組建醫藥物流平台整合行業資源，高調進入發展醫藥物流業務。基層醫療市場藥物的「最後一公里」尤其熱鬧。

綜合來看，在政策引導下，基層醫療將迎來非常好的歷史機遇，從公立民營並行的「雙軌制」、診療人次的激增，到居民健康的「守門人」；在基層醫療機構蓬勃發展的同時，也給葯企、醫藥商業企業、第三方服務機構提供了更多業務空間，基層醫療的價值正在被重視。

文|高康平

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