淺析溫病學中的「九竅不和，皆屬胃病」理論

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【摘要】簡要地對「七竊不和，皆屬胃病」理論的發展脈絡及其臨床運用進行梳理，通過對《黃帝內經》及《難經》中相關條文的分析，論述「九竅不和，皆屬胃病」的理論淵源，指出葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出了「九竅不和，都屬胃病」概念。對《臨證指南醫案》《溫病條辨》《吳鞠通醫案》相關條文及病案進行分析。

源於《內經》《難經》

「九竅」指眼二、耳二、鼻二、口及前後二陰，在《內經》中的論述見於《素問·生氣通天論》：「天地之間，六合之內，其氣九州，九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣，……故聖人傳精神，服天氣，而通神明。」在此篇中，進一步論述了「九竅」不通的病機及病因為「失之則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣散解，此謂自傷，氣之削也……陰不勝其陽，則脈流薄實，並乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。」在這段論述中，「內閉九竅」的原因是人失於調養，導致陽氣衰弱，正氣不足，或五臟氣機紊亂，故邪氣所湊，九竅內閉。《難經·三十七難》亦有曰：「五臟不和，則九竅不通；六腑不和，則留結為癰。」相似論述亦見於《靈樞·脈度篇》：「五臟常內閱於七竅也，故肺氣通於鼻，肺和則鼻能知香臭矣；心氣通於舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通於口，脾和則口能知五穀矣；腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和，則七竅不通。」關於「九竅」與胃的關係，《素問·陰陽應象大論》認為：「六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣（注之氣：衍文，當刪）。」而《素問·通評虛實論》則直接指出：「頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。」與胃相表裡之脾臟的病變亦可以引起「九竅」病變，《素問·玉機真藏論》：「帝曰：夫子言脾為孤臟，中央以灌四傍，其太過與不及，其病皆何如？岐伯曰：太過則令人四支不舉，其不及則令人九竅不通，名曰重強。」綜上可知，「九竅」與脾胃之所以相關，主要因為脾為孤藏，且居中土，以灌四傍，脾病則五臟不和，五臟不和則九竅不通。

始於葉天士《臨證指南醫案》

在本書中，葉天士明確提出「九竅不和，都屬胃病」。縱觀《臨證指南醫案》全書，這句話共出現10次，散見於各個醫案及論述之中。真正做到了理論與臨床相結合，相對於《內經》與《難經》前進了一大步。現將相關醫案部分摘錄於下：「程（二一）脈左小數，右弦，食減不肌，易於傷風，大便結燥，冬春已見血症。夫胃陽外應衛氣，九竅不和，都屬胃病。由冬失藏聚，發生氣少，遇長夏熱蒸，真氣漸困故也。急宜絕欲靜養，至秋分再議。」《卷二·吐血》「王，數年病傷不復，不飢不納，九竅不和，都屬胃病。陽土喜柔偏惡剛燥。若四君異功等，竟是治脾之葯。腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。麥冬一錢，火麻仁一錢（半炒），水炙黑小甘草五分，生白芍二錢。臨服入青甘蔗漿一杯……孫，長夏熱傷，為瘧為痢。都是脾胃受傷。老年氣衰，不肯自復，清陽不肯轉旋，脘中不得容納，口味痰吐不清，脈弦右濡澀，下焦便不通調。九竅不和，都胃病也，此剛補不安，陽土不耐辛熱矣。議宣通補方如大半夏湯之類，大半夏湯加川連薑汁。」《卷三·脾胃》「姚，寒熱嘔吐，脅脹脘痹，大便乾澀不暢。古雲九竅不和，都屬胃病。法當平肝木，安胃土。更常進人乳薑汁，以益血潤燥宣通。午後議用大半夏湯。」《卷三·木乘土》「王，（三七）食入不運，脘中脹，病由悒鬱，經年不愈。視色黃形瘦，按脈小而澀，喜涼飲，惡熱，大便未經通調。九竅不和，皆胃病矣。」《卷三·腫脹》「……久病少餐，猶勉強支撐，兼以大便窒塞，泄氣不爽，坐談片刻，噯氣頻頻，平素痔瘡腸紅，未向安適。此脈症。全是胃氣不降，腸中不通，腑失傳導變化之司。古人云九竅不和，都屬胃病。」《卷四·便閉》分析以上醫案可知，「九竅不和」之癥狀多見納呆、泄瀉、大便不通、嘔吐、痞脹等。葉氏用藥多以潤下通腑、滋陰養胃為主，《臨證指南醫案·脾胃》：「凡遇稟質木火之體，患燥熱之症，或病後熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐……便不通暢，此九竅不和，都屬胃病也，豈可以芪、術、升、柴治之乎？故先生必用降胃之法。所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來複，使之通降而已矣。」而肝鬱乘土者輔以疏肝理氣之葯，氣滯而致便閉者，輔以理氣葯；嘔吐者，加半夏。

成於吳鞠通《溫病條辨》

以「九竅不和，皆屬胃病」指導臨床，葉天士僅限於治療脾胃疾病，而吳鞠通在此基礎之上，發前人之所未發，不僅將此理論用於脾胃疾病的治療，且擴展至不寐、飲家陰吹等症的治療，使「九竅不和，皆屬胃病」的臨床運用有所發展。

用於脾胃疾病合併不寐癥狀的治療

「許，四十七歲，癸亥二月二十日。脈弦而緊，弦則木旺，緊則為寒，木旺則土衰，中寒則陽不運，土衰而陽不運。故吞酸噯氣，不寐不食，不飢不便，九竅不和，皆屬胃病。濁陰蟠踞中焦，格拒心火，不得下達，則心熱如火，議苦辛通法。」「李，十三歲，五月十四日。六脈俱弦，不浮，不沉，不數，舌苔白滑，不食，不飢，不便，不寐，九竅不和，皆屬胃病。卧時自覺氣上阻咽，致令卧不著席，此肝氣之逆也。額角上有蟲斑，神氣若昏，目閉不欲開，視不遠，醫雲有蟲，亦復有理。與兩和肝胃，如再不應，再議治蟲[5]。」「李，四十八歲，五月初一日。其人向有痰飲，至冬季水旺之時必發，後因伏暑成痢，痢後便溏，竟夜不寐者多日，寒熱饑飽，皆不自知，大便不通。按暑必夾濕，況素有痰飲。飲即濕水之所化。醫者毫不識病，以致如此，久卧床褥而不得起。議不食，不飢，不便，不寐，九竅不和，皆屬胃病例，與《靈樞》半夏湯令得寐再商。」

用於飲家陰吹證的治療

《溫病條辨·下焦》：「飲家陰吹，脈弦而遲，不得固執《金匱》法，當反用之，桔半桂苓枳薑湯主之。」《金匱要略》謂陰吹正喧，豬膏發煎主之。蓋以胃中津液不足，大腸津液枯槁，氣不後行，逼走前陰，故重用潤法，俾津液充足流行，濁氣仍歸舊路矣。若飲家之陰吹，則大不然。蓋痰飲蟠踞中焦，必有不寐、不食、不飢、不便、惡水等證，脈不數而遲弦，其為非津液之枯槁，乃津液之積聚胃口可知。故用九竅不和，皆屬胃病例，峻通胃液下行，使大腸得胃中津液滋潤而病如失矣。此證系余治驗，故附錄於此，以開一條門徑。「桔半桂苓枳薑湯（苦辛淡法）：半夏二兩，小枳實一兩，桔皮六錢，桂枝一兩，茯苓塊六錢，生薑六錢，甘瀾水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈為度。愈後以溫中補脾，使飲不聚為要。其下焦虛寒者，溫下焦。肥人用溫燥法，瘦人用溫平法。」吳鞠通認為《金匱要略》中之陰吹證病機乃是胃腸津枯，氣不後行，逼走前陰。而飲家陰吹證則是飲阻中焦，氣走前陰，且兼有不寐、不食、不飢、不便、惡水等證，與《金匱要略》中陰吹證不通，不可拘泥於經典。當用化痰飲之法治之。

小結

脾胃臟腑氣機失調可引起的「九竅」的病變，而臨床上如見到九竅失常引起相關癥狀，亦可以從脾胃入手進行治療。為九竅病變的治療提供了一條新的思路和方法。從《內經》《難經》提出「九竅」的概念及五臟不和、九竅不利的病機，到葉天士、吳鞠通提出「九竅不和，皆屬於胃」。二者一脈相承，由此可管窺中醫理論的發展脈絡，亦可見《內經》《難經》實為中醫之本源。習醫者當熟讀之，才能在繼承的基礎上有所創新，才能推進中醫學理論更進一步的發展。

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