顱內高壓因腦傷肺怎麼辦？這篇文章來解憂
作者：易昕 邱樹衛 黃渤
神經源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）系指中樞神經系統損傷所致的急性、嚴重威脅生命的併發症，且不能用心血管或肺部病理學解釋的肺損傷，亦稱之為「腦-肺串擾」（Brain-lung crosstalk）。
NPE多見於蛛網膜下腔出血（SAH）、顱內出血、腦外傷、急性腦積水、腦梗死、腦血栓形成、癲癇或癲癇持續狀態、腦膜炎、硬膜下出血、脊髓損傷、腦氣體栓塞、藥物過量、多發性硬化或動靜脈血管畸形等。
NPE患者的死亡率達10%，但存活下來的患者常可迅速治癒（72小時內達52.4%）[1]，故臨床上，做到早診斷、早告知、早治療，意義重大，也可避免不必要的醫療糾紛，這也是寫下本文的契機。
NPE發病機制[2]
NPE的發病形式與心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相似，但其機理卻有所不同。NPE的發病機制較為複雜，目前仍未得到共識。較多研究者認為：NPE為中樞損傷，而並非心功能不全引發的血管外肺積水以及氧合的共同作用，其中中樞交感神經發放大量α-腎上腺素是最主要的致病因素。
其他認可度較高的理論還包括：血流動力學理論及不依賴血液動力學的肺滲透性增加理論。
血液動力學理論基礎為全身和肺血管收縮後，循環系統中突然增加的兒茶酚胺使血管收縮，高血壓造成血液動力學改變，即血液從全身轉移到肺循環造成肺血容量的增加，從圖中可見神經源性肺水腫常並發神經源性心臟功能障礙，而心源性肺水腫和NPE常重疊存在。（圖1）[3]。
圖1[3]：NPE涉及的器官、顱內觸發點及其發病機制
註：NTS（nucleus tractus solitarii）孤束核；PAP（pulmonary arterial pressure）肺動脈壓；PVP（pulmonary venous pressure）肺靜脈壓；RAP（right atrial pressure）右心房壓力；RVLM（rostral ventrolateral medulla）延髓腹外側頭端；SNA（sympathetic nervous activity）交感神經興奮；VR（venous return）靜脈回心血量
肺血流因向更為低壓的區域轉移，導致肺靜水壓增加，最終由於血管內高壓導致肺毛細血管通透性增加。然而，也存在全身血管壓力正常但顱內壓高的情況下，出現肺毛細血管通透性增加，這提示神經機制介導NPE的發生。
簡而言之，NPE發病的源頭即中樞神經系統疾病導致了迅速升高的顱內壓。那麼，是否所有顱內壓增高的情況都會出現NPE？
這裡涉及NPE相關的大腦觸發點：神經系統疾病迅速升高的顱內壓，導致腦血流減少，交感神經系統過度激活從而使大量兒茶酚胺的釋放的觸發區域——下丘腦和延髓，其中延髓腹外側頭端、最後區、孤束核，以及延髓和下丘腦之間的交感神經連接，均為中樞神經系統控制心肺功能的重要區域。
NPE診斷標準
臨床上尤其是急診，出現易導致急性顱內壓增高的中樞神經系統損傷，應警惕NPE，完善相關檢查以防漏診導致救治不及時。
NPE患者多存在心肌酶的升高，但肌鈣蛋白I除外（NPE患者顯著低於非NPE患者），肌鈣蛋白I升高常提示NPE進展[4]。
NPE患者心電圖是否存在有意義的改變，也存有爭議[5]。Yuki et al[6]認為SAH繼發NPE患者的心電圖改變是因冠脈痙攣或可逆性心肌缺血所致，因其屍檢結果未發現冠狀動脈異常。故提示心電圖異常是由於中樞神經系統事件所致，與心肌損傷或冠狀動脈閉塞無關。
也有研究者認為，NPE患者表現出急性心肌梗死的Q波或QS波，可能是由短暫的心肌微循環血管收縮引起的局部缺血或蛛網膜下腔出血所致兒茶酚胺的釋放增加，其直接毒性作用引起的，而不是實際的心肌梗死，且提示NPE的進展[5]。
以上診斷標準較為零散，目前無明確而系統的NPE診斷標準，Mrozek等人的研究中提出NPE作為ARDS的一種表現形式，故推薦診斷標準以供參考[1]：
1) 雙肺滲出；
2) PaO2/FiO2＜200；
3) 無證據的左房高壓；
4) 存在嚴重的中樞神經系統損傷繼發的顱內高壓；
5) 缺乏其他常見的ARDS的病因，如：大量輸血、膿毒症、呼吸障礙等。
NPE的臨床表現
以上內容不難得出NPE的患者可存在的臨床表現，即心功能及肺功能障礙相關表現，在此就不再贅述，值得一提得是NPE臨床表現的特殊性[2]：
?大多數患者在神經源性損傷後的30～60分鐘即有NPE相關的臨床表現，而遲發形式則發生在中樞神經損傷後的12～24小時。
?系統癥狀緩解一般在發病後的48～72小時，若原發疾病得以迅速緩解，患者在入院後也可無任何相應臨床表現出現。
NPE的治療
NPE的治療方案因同時存在腦損傷及心肺損傷而存在矛盾[2]：
1) 腦功能的恢復需要足夠的入液量，而NPE則需要減小有效容積；
2) 由於NPE存在血流動力學不穩定，隨之出現的器官血流灌注不足、代謝性酸中毒及炎症的進展，應盡量避免血管活性藥物的使用；
3) 通氣功能支持治療也是NPE極為重要的支持治療，其目的是為了避免低氧血症和高碳酸血症。然而矛盾在於大腦和急性肺損傷的二氧化碳分壓的目標值不同：較高的二氧化碳分壓對腦損傷不利，而高碳酸血症在ARDS的治療上較為寬鬆。目前推薦較為合理的血碳酸水平為35～40mmHg；
4) 呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）的增加有利於肺的氧合作用及腦組織氧分壓，然而過高的PEEP可導致腦出血以及腦灌注壓的改變。推薦PEEP在15cmH2O較為合理。
其他治療方案包括：靜脈注射酚妥拉明阻滯α-腎上腺素；以及皮質類固醇的常規使用；而β-干擾素在動物實驗中發現對減少肺部炎症有顯著效果。綜上所述，臨床上仍需根據患者病情來合理調整治療方案。
NPE的預後[2]
NPE多見於SAH，高等級的Hunt-Hess評分及高肌鈣蛋白水平增加了患者的死亡率。SAH多數患者都存在肺滲出，然而在早期存在不影響死亡率，但在發病後3天仍存在則提示預後不佳。
總結
臨床中，提示下丘腦或延髓受累，並伴發顱內壓迅速升高可能的中樞神經系統疾病，需警惕神經源性肺水腫可能，動態監測心肌酶譜、肺功能、心電圖改變，完善肺部影像學檢查，避免漏診、誤診。
參考文獻：
[1] Mrozek S, Constantin JM, Geeraerts T: Brain-lung crosstalk: Implications for neurocritical care patients. World journal of critical care medicine 2015, 4(3):163-178.
[2] Busl KM, Bleck TP: Neurogenic Pulmonary Edema. Critical care medicine 2015, 43(8):1710-1715.
[3] Sedy J, Kunes J, Zicha J: Pathogenetic Mechanisms of Neurogenic Pulmonary Edema. Journal of neurotrauma 2015, 32(15):1135-1145.
[4] Nastasovic T, Milakovic B, Marinkovic JE, Grujicic D, Stosic M: Could cardiac biomarkers predict neurogenic pulmonary edema in aneurysmal subarachnoid hemorrhage? Acta neurochirurgica 2017, 159(4):705-712.
[5] Chen WL, Huang CH, Chen JH, Tai HC, Chang SH, Wang YC: ECG abnormalities predict neurogenic pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. The American journal of emergency medicine 2016, 34(1):79-82.
[6] Yuki K, Kodama Y, Onda J, Emoto K, Morimoto T, Uozumi T: Coronary vasospasm following subarachnoid hemorrhage as a cause of stunned myocardium. Case report. Journal of neurosurgery 1991, 75(2):308-311.
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