韓蓓蓓：左西孟旦治療慢性心力衰竭急性失代償患者一例
作者 | 上海市第六人民醫院心內科 韓蓓蓓
來源 | 心力衰竭網
基本信息
姓名： 田××
性別：男
年齡： 56歲
入院診斷：
（1）肥厚型非梗阻性心肌病，陣發性房顫，心功能不全NYHA IV級；
（2）高血壓病3級極高危；
（3）陳舊性腦梗死；
（4）慢性腎功能不全。
病史
主訴
反覆胸悶氣急6年，加重2周。
現病史
患者於6年確診為非梗阻性肥厚型心肌病，心功能不全，給予代文，倍他樂克緩釋片，利尿劑等治療，病情一度穩定，因陣發性房顫、早搏，加用可達龍口服，因心腔內血栓，加用華法林口服。約半年前開始患者出現血壓降低，改用蒙諾2.5mg qd。近2周患者再次出現胸悶氣急加重伴下肢浮腫，夜間不能平卧，收入院。
既往史
有高血壓史25年，最高血壓 180/110mmHg。否認糖尿病病史。有腦卒中史。有腎功能不全史，與雙腎結石有關。
體格檢查
T：36.5℃ P：60bpm R：19次/分 BP 100/67mmHg
神志清楚，氣稍促，端坐位，頸靜脈無顯露，兩肺呼吸音粗，肺底可及少量濕羅音，心界擴大，心率60次/分，律齊，未及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。
輔助檢查
血常規：白細胞 8.1X109/L ，紅細胞 5.13 X1012/L ，血紅蛋白 158 g/L，中性細胞百分比73.5 % ，血小板 278 X109/L 。
凝血功能：國際標準化比率 1.79 ↑
肝功能：正常。腎功能：尿素 13.9 mmol/L ↑，肌酐177 μmol/L ↑，尿酸 342 μmol/L，B型鈉尿肽 2484ng/L ↑，B型鈉尿肽前體6850 ng/L ↑
肌鈣蛋白I 0.178μg/L ↑。
心電圖：竇性心動過緩，V5-V6ST段壓低（水平型0.1mv），T波倒置（V4-V6）。
診斷經過
病情轉歸
三天後複查：尿素 11.3 mmol/L ↑，肌酐154 μmol/L ↑，尿酸368 μmol/L
B型鈉尿肽535.00ng/L ↑，B型鈉尿肽前體 1791.00 ng/L↑。
自覺癥狀明顯改善
第七天查體：BP 102/65 mmHg，神志清醒，氣平，無貧血貌，雙肺聽診呼吸音稍粗，肺底未及濕啰音。心濁音界向左擴大，心率62次/分，律齊，P2=A2，各瓣膜區未聞及病理性雜音可聞及，雙下肢無水腫。
出院帶葯：蒙諾2.5mgqd，倍他樂克緩釋片 早2粒，晚1粒，可達龍0.1 qd，非布司他片20mg qd，腎衰寧3粒tid，華法林 1.25mg qn。
悅文使用記錄
時間：2017年5月6日
劑量：悅文12.5mg
使用方法：悅文12.5mg+5%GS45ml 靜脈推注
悅文用藥總結
主要觀察療效：有效強心，迅速改善心衰癥狀和BNP，對腎功能有一定改善作用。
不良反應：降壓、致心律失常作用。
悅文用藥體會
心電監護
根據血壓情況選擇輸注速度
聯合使用其他抗心衰治療：利尿劑、倍他阻滯劑、ACEI/ARB等
作者簡介
韓蓓蓓
上海市第六人民醫院心內科
女，醫學博士，心內科副主任醫師。上海醫學會心衰學組委員，擅長於心血管疾病的超聲診斷，以及心力衰竭診治和慢病管理。曾於美國匹茲堡大學訪學一年。以第一作者發表SCI論文3篇，國內核心期刊論文十餘篇，參與上海市科委課題2項。
心力衰竭專病專家門診：每周三下午。
專家點評
本例患者處理亮點：
本例患者是一個56歲男性患者，既往明確心功能不全病史，近兩周癥狀再發並加重入院。入院時呈端坐位，肺底可聞及濕羅音，BNP及NT-ProBNP顯著增高，心臟彩超示心腔擴大，EF 26%，根據其慢性心衰急性失代償的情況，為左西孟旦的使用適應證。並且可以看到本例患者使用以後，癥狀明顯改善，BNP下降，腎功能亦有一定程度的改善。
本例患者處理需要注意的地方：
1、該患者入院時血壓即相對偏低，左西孟旦的給葯初期需密切關注患者的血流動力學情況，如有血壓進一步下降，可減慢輸注速率或不給負荷量，直接給予維持劑量；
2、左西孟旦及利尿劑使用過程中應關注腎功能情況及血鉀水平，病例中除了提供肌酐數據以外還應計算出該患者的肌酐清除率並提供治療前後的血鉀水平；
3、病史中提到該患者有心腔內血栓故給予華法林抗凝治療，凝血指標顯示INR 1.79，尚未達標，但病例中未交代如何調整華法林劑量及複查凝血指標；
4、該患者為慢性心衰急性失代償入院，入院時為端坐呼吸，肺部可及濕羅音，BNP、NT-ProBNP顯著增高，入院前倍他樂克緩釋片的用量為3片qd，在心衰急性失代償情況下可減量至2片qd使用，待病情相對穩定後再調整劑量更為安全；
5、PPT中最好能提供心電圖圖形及將心臟彩超的重要信息單列出來。
6、出院以後門診隨診視心律、血壓情況調整β受體阻滯劑及ACEI類藥物劑量，視腎功能情況決定是否加用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構。
點 評 專 家 簡 介
徐標
南京鼓樓醫院心臟科
徐標，FACC、FSCAI，主任醫師、教授、博士生導師，南京鼓樓醫院心臟科行政主任。江蘇省醫學重點人才，享受國家政府特殊津貼，中華心血管學會動脈粥樣硬化與冠心病分會委員，江蘇省心血管病學會侯任主任委員兼江蘇省冠脈學組組長，江蘇省中西醫結合學會心血管分會副主任委員，南京市心血管病學會主任委員，衛生部心血管介入技術冠心病培訓基地主任，Circulation，Circulation Research，J hypertension，ATVB，IJBM等SCI期刊的特約審稿人，兼任《中華高血壓雜誌》、《中國動脈硬化雜誌》、《中華現代內科學雜誌》等編委。擅長心血管危重病、冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的診治，在江蘇省首先開展了冠心病介入診斷和治療手術。在急診PCI術、複雜冠脈介入診療、先天性心臟病介入治療方面有豐富的經驗，是國內知名冠心病介入專家。先後主持國家自然科學基金項目研究7項，省級科研項目20餘項。發表論文200餘篇，SCI收錄100篇以上，其中兩篇發表在《Circulation》雜誌上，影響因子達14.496，還有二篇論文發表在《Ann Inter Med 》，影響因子17.2分, 一些論文被ESC的指南引用。其帶領的團隊曾獲得「江蘇省科技創新團隊」稱號、江蘇醫學科技一等獎、江蘇省新技術引進一等獎、江蘇省科技進步三等獎、南京市科技進步二等獎等多個獎項。
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