見聞‖分娩也要四大金剛的護航
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2018，咱們又見面了
夜班感悟
懷胎十月，一朝分娩，孩子最終的順利出生沒有捷徑。如果說有，那就是充分調動各因素，使之處於有利狀態。
生孩子沒有時間規律，有時候上班強度全憑運氣。這不，上個夜班又一窩蜂來了一群肚子疼的孕媽媽，接著病房裡就不斷上演「管宮縮-轉產房-接收平產/剖腹產病人」的場景，搭班的同事忙到懷疑人生。除此之外，還有各種家屬生氣的質問：
-「護士，我們肚子痛了這麼長時間了，宮口怎麼還沒開大？我們要求剖！」
-「你們大肚子的進展很順利啊，也不符合剖宮產的指征，再加油忍耐一下！」
-「她痛得都沒力氣了，哪還有力氣生孩子啊，你們這樣是不負責任！」
-「.…..那要不讓醫生再跟你們解釋下吧」
因為我真的無話可說。
上回我們有過仔細的介紹，講解了是「宮縮」和「規律宮縮」。肚子疼（宮縮）的疼痛程度是因人而異的，關鍵是看肚子疼的持續時間、強度，看疼起來的效果好不好，而不是看有多疼，疼了多久。
（前文鏈接：見聞‖你真的需要知道宮縮的含義）
大部分人指的生孩子，其實指從臨產到宮口開全這一個過程，這一過程我們稱為第一產程。而第一產程的臨床表現除了規律宮縮，還包括宮口擴張、胎頭下降、胎膜破裂。所以，規律宮縮只是產程觀察中的重要指標之一。
當宮縮漸頻並增強時，宮頸管逐漸短縮至消失，宮口逐漸擴張，直至宮口開全（10cm），這個過程是先慢後快的。伴隨著宮縮和宮頸擴張，胎先露逐漸下降，而前羊膜囊因受到擠壓作用，壓力不斷增加，最終破裂，即稱破水。
這一個過程，初產婦往往要花費11-12小時，經產婦也要6-8小時，具體時間還是因人而異。
規律宮縮很重要，但也不代表可以順利分娩。
因為影響分娩的有四大因素，分別是：產力、產道、胎兒及精神心理因素。
其中將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力。而產力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌、膈肌收縮力（統稱腹壓）及肛提肌收縮力。所以，良好的宮縮只是其中一環，當然這一環是不容忽視的重要一環。
除此以外的三個因素同樣很重要，四者缺一不可呀。
那什麼是產道？
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
骨產道即指骨盆，主要包括骨盆的入口平面、中骨盆平面和出口平面。除此以外骨盆的類型、骨盆軸和傾斜度等也是需要考慮在內的指標。
隨便舉個例子，如果入口過於狹窄，寶寶難以入盆，側面看來孕婦的肚子就會像面袋子一樣掛下來，形成「懸垂腹」；出口過於狹窄，寶寶的頭則像入口的燈泡，塞得進卻取不出，好不容易宮口開大了，卻卡在那裡怎麼使勁也生不出來。這些情況都叫」頭盆不稱」，說明寶寶的腦袋、身體大小和骨盆難以匹配。
而軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道，我們最常關注的就是宮口擴張情況。當宮頸管消退、宮口開全（10cm）時，足月寶寶的腦袋才能通過產道，才有順利分娩的可能。
所以，良好的規律宮縮如果遇上條件不太好的產道，痛很久宮口還是開不大的情況，也是難以避免的呀。
所以，可以聯想到，胎兒也是一個重要因素。
胎兒的大小需要和母體的產道條件相匹配，如果寶寶腦袋太大或者身體太胖，超過了媽媽自身能接納的範圍，想從窄窄的產道里出來就是件困難的事。
假如一個身高150cm且孕前體重40kg的小個子孕婦卻懷了一個4.5kg的寶寶，想想也知道，這次順產的成功率會低到多離譜了；相反，如果這是一名身高170cm且從事體育工作的孕媽，我們還是很大程度上相信她能順利分娩的。寶寶的腦袋通常是最大、最難通過產道的，而一般來說寶寶的雙頂徑（頭徑）不超過10.0cm，體重在4kg以內，大部分孕媽經過努力還是可以自然分娩。
也有一種比較少見的情況是，寶寶的頭不大，肩膀身體卻特別胖，這時候就會出現「肩難產」。比如媽媽患有妊娠期糖尿病，導致寶寶長期處於高糖環境，出現了「向心性肥胖」，即軀幹脖頸特別胖，腦袋和四肢則相對纖細一點，這時候寶寶最難經過產道的地方就不是腦袋而是肩膀了，然而當最硬的腦袋通過產道後，肩膀並沒有足夠的支撐力把自然收縮的軟產道撐到更大，接生人員更不能硬拽寶寶的胳膊，以免發生鎖骨骨折或臂叢神經損傷，這時候難產往往不可避免。
而還有一種情況則較為常見，即寶寶雖然很小，但在媽媽子宮裡躺的位置不對，例如臀位（仰面朝天、屁股朝下）或者橫位（橫著睡、肩膀朝下），就不能在產道里及時轉動來適應產道的形態，可能會被卡住而影響娩出。這時候，醫生有時也會放棄讓孕婦自然分娩的打算。
那麼，為什麼精神心理因素也是一個重要因素？
拜託，信念和家人的支持真的太！重！要！了！
分娩是一種自然的生理現象，但是對於孕媽們來講畢竟是一個較大的生理變化與心理刺激。臨產前的恐懼情緒可以通過中樞神經系統抑制子宮收縮，對分娩有顧慮的孕婦，往往在分娩的早期就出現子宮收縮乏力，而長時間頻繁而不規律的無效宮縮，容易造成宮內缺氧，最終影響寶寶的安危。所以說，過於緊張、擔心等不良情緒也是會傳導給寶寶的。
我們臨床上常常會有類似「一聲不吭的人往往生的快，哭天喊地的反而生不下來」，或「沒信心的人十有八九生不出」這樣的說法，是因為見多了這樣的孕婦，在宮縮發動時不能很好的控制自己的情緒，進而不能控制好自己的呼吸、飲食和正確的用力，導致宮縮乏力、體力不支，原來良好的分娩條件也變糟糕了，最終產程延長甚至產程停滯。
相反地，對分娩本身了解得越多，越是做好打持久戰的心理準備，經歷陣痛時也就越容易擺正心態，戰勝恐懼，配合醫護工作，最終順利分娩。
其實，在頻繁的宮縮疼痛下，孕媽們往往是無力反抗的弱者，更需要身邊的人給予足夠的支持和鼓勵，增強繼續堅持的信心。我們最怕的是孕媽在意志薄弱的時候，還不斷被家屬的焦慮情緒動搖，說些「還不如剖出來算了」的話，最終徹底失去堅持到底的決心。
在痛到快沒有理智的孕媽前，家屬恰恰需要足夠清醒地意識到自己該做的是什麼——就像高三最後一個月，父母們能做的只有給孩子準備營養充足的三餐，保證孩子的作息，給予精神上的慰藉，做好後盾工作一樣——提供無條件的支援和安撫：在陣痛來襲時幫忙調整呼吸節律，按摩腰背部緩解疼痛；在陣痛間歇時提供清淡易消化的飲食，安撫不安的情緒，或加油打氣；全力配合醫生護士的指導，協助孕媽將產程管理到位，一步步向順利分娩進展。
懷胎十月，一朝分娩，孩子最終的順利出生沒有捷徑。如果說有，那就是充分調動各因素，使之處於有利狀態。產力中的宮縮可以加強，腹壓和肛提肌可以鍛煉；產道條件基本難以改變，但先天條件缺陷的畢竟少數；胎位不好並非一成不變，胎兒大小更是可以較好地控制；而足夠信心、耐心、決心和身邊家人的鼓勵有時候甚至可以成為關鍵。
（圖片來自網路）
產科小護在路上
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