死胎的管理—17年間105例胎死宮內孕婦的臨床分析
選自：中華婦產科雜誌2017年12月第52卷第12期第818-821頁
作者：王爽 楊慧霞
目的
探討近17年間胎死宮內的誘因及相關預防方法。
方法
2000年6月1日至2017年5月31日北京大學第一醫院的總分娩量為65 621例，其中胎死宮內的孕婦105例；105例胎死宮內的孕婦中，單胎妊娠者82例，雙胎妊娠者23例。對所有胎死宮內孕婦的臨床資料進行回顧性分析。
結果
（1）單胎妊娠孕婦：單胎妊娠孕婦胎死宮內的主要誘因為母體併發症或合併症（51.2%，42/82），其中重度子癇前期者佔39.0%（32/82），糖尿病合併妊娠者佔7.3%（6/82）；其次為臍帶因素（15.9%，13/82），包括臍帶過度螺旋、臍帶纏繞及臍帶真結等。單胎妊娠孕婦中自感胎動異常（減少或消失）者共54例（65.9%，54/82）。
（2）雙胎妊娠孕婦：雙胎妊娠孕婦胎死宮內的主要誘因為單絨毛膜雙胎的相關併發症，佔52.2%（12/23）。雙胎妊娠孕婦中自感胎動異常者共7例（30.4%，7/23）。
結論
對孕期合併症應及早發現、積極處理，並儘早確定雙胎妊娠的絨毛膜性，重視孕婦胎動異常的主訴，加強孕期個體化管理，可以減少胎死宮內的發生。
討論
一、孕期併發症或合併症對胎死宮內的影響
本研究結果顯示，造成孕期胎死宮內的首要原因為孕婦併發症或合併症，尤其是妊娠期高血壓疾病，因血管痙攣從而導致胎盤灌注下降,而異常的滋養細胞侵入又使螺旋動脈平均直徑僅為正常孕婦的2/5，再加之伴有內皮損害及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，以上均可導致胎盤功能顯著下降,引起胎兒生長受限甚至胎死宮內[2]。有研究認為，妊娠期高血壓疾病可使胎死宮內的風險增加3.61倍[3]。本研究中，因重度子癇前期而發生胎死宮內的孕婦中，只有1例孕周>34周（孕39周），其未規律進行產前檢查，胎死宮內後才就醫；其餘孕婦發生胎死宮內的孕周均
糖尿病合併妊娠可導致自然流產、胎兒畸形、巨大兒或小於胎齡兒、胎死宮內、子癇前期等多種母兒不良結局的發生風險增加[5]。本研究中，6例糖尿病合併妊娠孕婦發生胎死宮內的孕周為35～39周，其中3例合併巨大兒及羊水過多者孕期未定期行產前檢查，未嚴格控制血糖，入院後糖化血紅蛋白水平均>7%，另有2例合併輕度子癇前期，1例已合併糖尿病腎病。關於糖尿病合併妊娠，已有研究表明，孕前糖化血紅蛋白>8.1%時，其子癇前期的發生率明顯增加，接近20%[6]。因此建議，糖尿病合併妊娠的孕婦應將血糖水平控制到正常值後，再妊娠。而孕期血糖水平的控制目標為：空腹血糖及三餐前血糖水平為3.3～5.4 mmol/L，餐後峰值血糖為5.4～7.1 mmol/L,糖化血紅蛋白應低於6.0%[5-7]。同時，孕期每次產前檢查時應監測血壓及尿蛋白，一旦發現子癇前期，應按子癇前期處理原則處理。對於已有糖尿病微血管病變、使用胰島素或口服降糖藥物的孕婦，建議孕32周起，注意自數胎動，每周行1次無應激試驗(non-stress test, NST)檢查，必要時超聲多普勒檢查了解臍動脈血流情況[8]。孕晚期對此類高危孕婦及胎兒應進行全面的嚴密監測，如有異常及時終止妊娠，可以避免部分胎死宮內的發生。
二、重視胎動異常及超聲檢查
本研究中單胎妊娠胎死宮內的孕婦中，自感胎動異常（減少或消失）者佔65.9%，而雙胎妊娠孕婦中自感胎動異常者僅佔30.4%，這與雙胎妊娠者即使一胎胎死宮內，仍可感知存活兒者胎動有關。已有大量文獻提及，重視胎動主訴的重要性，孕婦自數胎動正是目前公認的孕婦自我監護的重要手段，因此，孕期產前檢查過程中應加強如何正確自數胎動的宣教，使孕婦重視對胎動異常的感知，進而及時就醫以減少胎死宮內的發生。目前彩色超聲多普勒在臨床上已被廣泛應用，其不僅可以明確胎兒臍帶繞頸或繞身情況、胎盤有無異常、羊水量的多少，並可通過彩色多普勒血流顯像技術大大提高了臍帶扭轉的診斷率，因此對已提示以上異常的孕婦應加強胎動監測、胎心監護並適時予以終止妊娠。已有研究指出，臍帶扭轉的超聲聲像圖特徵為：切面呈繩索、麻花或雙排對稱串珠狀；橫、斜切面似「鼠眼樣」和「元寶」形；而臍動脈血流收縮期最大血流速度/舒張期末最小血流速度（S/D）比值也對胎兒缺氧、宮內窘迫有著重要的臨床指示意義[9]。本研究中，所涉及的臍帶過度螺旋或繞身者，均無1周以內的超聲檢查，故而未能及時監測，這也正說明臍帶因素所致胎死宮內確有難以預測性。
三、雙胎妊娠應儘早確定絨毛膜性
sIUFD的誘因可以與單胎妊娠相同，如本研究中的6例雙絨毛膜性雙胎孕婦，4例為重度子癇前期，1例有臍帶真結，1例為胎兒先天性心臟病；而對於單絨毛膜性雙胎，胎死宮內更為常見的誘因為TTTS，這也符合研究結果[10]。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的3.6倍[11]，因此診斷絨毛膜性對雙胎的妊娠期管理尤其重要。已有指南推薦，在妊娠10～14周可通過雙胎間的羊膜與胎盤的交界形態判斷其絨毛膜性；而對於單絨毛膜雙羊膜囊雙胎應於孕16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查，以評估雙胎生長發育、羊水及臍血流情況[12]。通過加強孕期監測儘早發現單絨毛膜雙胎相關的部分併發症，如TTTS、sIUGR等，從而及時診斷干預，並適時終止妊娠，可減少胎死宮內的發生。
四、孕期規律產前檢查的重要性
本研究中，有13例（15.9%）原因不明胎死宮內者，孕周均
由於本院常接診下級醫院轉診而來的危重孕婦，故而本研究中的數據結果難免存在偏倚，孕婦妊娠期併發症或合併症作為第一相關誘因可能就與資料數據偏倚相關。即使如此，對於單胎妊娠者，仍要及早發現並積極處理孕期併發症或合併症，重視孕婦胎動異常的主訴，加強孕期超聲監測；而對於雙胎妊娠者更要及早確定絨毛膜性，從而進一步加強孕期個體化管理，以減少胎死宮內的發生。
參考文獻：略
本文編輯：江琪琪
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