英國長照、醫療人力的崩盤
事件：英國長照崩潰時刻
日期：2017年4月17日
地點：英國（英格蘭地區）
後脫歐時代的英國，正逢更嚴峻的長照與醫療資源嚴冬。圖／路透社
長照危機，是當前許多國家所共同面臨的困境，長年處於人力不足的英國醫療體系，是如何在脫歐公投後，遭逢更嚴峻的資源嚴冬。
隨著2018年的到來，英國保守黨政府在去年10月終於正式向海外，招募外籍護理；但這一年間，在搶救NHS與長照政策上，英國還有救嗎？
2016年英國醫生數度大罷工，從薪資到人才訓練不足，英國大眾對政府的耐心，正一點一滴瓦解...圖／Rohin Francis （CC BY 2.0）
▌在"痴呆稅"之後，懸而未解的社會照服
對於"老齡化"的憂慮，是英國社會過去一整年的熱門議題，各種報導不乏照服中心因人力短缺而被迫關門，或是落魄到只能讓"被看護者"彼此互助照應。
英國的照服產業相當龐大，光是英格蘭地區就有超過158萬的人投入相關產業。然而，惡劣的工作條件與老齡人口結構的快速變遷，也讓高離職率成為常態；以英格蘭地區為例，每年至少就有3萬名人力退出照護產業。
儘管"長照"是英國醫護體系中，最早釋出的"私有化"產業。但在今天，作為下游承包的長照供應端，其醫療訓練和人力資源不僅仍與NHS緊密捆綁，同時也得仰賴地方財政的補助才能運作這與原先期盼"自由市場機制"能帶來調節醫療市場的想法，大相逕庭。
在2017年，不少照服中心因人力不足而被迫關門，或讓"被看護者"彼此互助照應。圖／法新社
有鑒於此，2011年時任卡麥隆政府針對社福政策，提出了照護服務提出了"費用上限"的想法，未來無論收入級別，所有人一生"最多"只需繳交7萬2,000英鎊的費用，即能被納入65歲以上長期照護的納保範圍內。
這個提案雖受各界支持，也順利地排進國會議程，但之後卻因多種因素而暫時延緩至2020年直到今年5月，梅伊執政下的保守黨於競選黨綱中推出新一批的社福方案，不僅要求全面"使用者付費"，更提出將房產的資產納入付費門檻的評估，甚至還能生前抵押遺產，以支付自己的照護費用。
但梅伊方案中，象是阿茲海默症等需要高密度照護的重症（占密集照護需求的7成），卻不被包含在全額給付的範圍內，因此該案也被譏諷"痴呆稅"（Dementia Tax）因為高收入者要付的保費變得更少；但貧窮、罹患痴呆症的弱勢反而得付更多錢。
痴呆稅風波一出，引發英國朝野一片震怒。眼見苗頭不對，丟出方案的梅伊才臉不紅氣不喘地倒車"髮夾彎"，不僅全面棄守痴呆稅，連卡麥隆政府主張的投保上限也自此凍結、一切重回原點。
抵押房子來付錢？梅伊的社福方案引發人民的震怒，眼見苗頭不對的梅伊，這才倒車"髮夾彎"。圖／路透社
▌在趕走歐籍醫療人員之後
英國未來長照的走向，在去年6月梅伊那場狼狽的國會大選之後，暫時銷聲；但不論是長照危機、醫護人員退休潮還是去年醫生大罷工警訊，壓垮英國醫療人力的最後一根稻草，卻是讓梅伊一路灰頭土臉的複雜爛帳Brexit，脫歐。
2016年公投前的脫歐大戰中，象是英國獨立黨的法拉吉跟前倫敦市長強森等脫歐派大炮，紛紛吼出"3億5,000萬回歸NHS"的口號，指控英國每個禮拜向歐盟"上繳"英國人民納稅錢，嚴重壓縮自己國內的建設開支；所以只要英國脫歐，這筆錢就可以拿回來補貼NHS。
這筆經費什麼時候可以還給NHS？這筆錢是真的存在嗎？當初強硬的強森一幫人，在脫歐進程中反而沉默閃躲，甚至說"大家都一場誤會"，最終在沒人負責的今天，脫歐盈餘去了哪裡，反而為風暴里的一樁"懸案"。
現實中，脫歐對英國醫療體系的影響，自今年開始，正不留情面地衝擊著英國《衛報》引述"英國護理與助產師理事會"（NMC）統計，在2016年年7月，還有1,304名來自歐盟的新進護理師在英國註冊；但到了2017年4月，卻暴跌剩至46人。
這個只是眾多難堪數據的冰山一角。英國護理師皇家學院（RCN）報告，截至2017年3月為止，在英國註冊的65萬護理師人數中，有超過5.5%（3萬6,615人）來自歐盟或歐洲經濟區的會員國，當中更有超過36%的人是在他國取得醫學證明與訓練而這些人在英國脫歐後，還能不能留下呢？
英國的醫療人力黑洞，過去很大部分仰賴外籍人士來填補。圖／路透社
發生於去年的"5日大罷工"的計劃，被認為是英國有史以來最為嚴重的醫療罷工。圖／Garry Knight （Public Domain）
過去一年，英國與歐盟的脫歐談判僵局不斷，尤其在歐盟公民去留問題上，梅伊使出一貫鬼打牆的招術，始終不願正面回應，直到2017年12月初才首度鬆口，"懇求"大家不要走。
但對歐盟公民來說，這樣的好聲好氣，終究為時已晚；脫歐後英國的不穩，更加深了許多人心中的不確定性。面對歐籍醫療人員對英國不再留戀，梅伊政府終於在去年底開始大動作著手進行海外招募計劃目標是在2020年前補足5,500名的家庭醫師，鎖定菲律賓、印度等英語系國家；首批500人最快今年3月可抵英國。
這波"世界走進來"的海外大招募，真的OK？根據BBC的報導統計，目前英國的醫生人才中，有25%為外籍人士，是在海外受訓後才前來英國工作的，一旦醫生決定結束在英國的職涯，屆時英國所失去的不只是單純的勞動人口，而是更嚴峻的技術斷層。
在歐籍醫生走後，迎來他國的外籍醫生，就人力而言後者至多是打平前者流失的數量而已，並無法對症下藥解決NHS崩潰的根本原因人才訓練。同樣意識到這點的梅伊政府，從2016年起便開始推動家庭醫生培訓計劃，衛生大臣杭特（Jeremy Hunt）誓言要終結英國對海外醫療人力的過度依賴，打造一個能完全自給自足的NHS。也因此，他於2016年透露，接受完訓練的年輕醫生必須在NHS待上四年，"不然英國政府不排除對臨陣跳槽者追討罰款。"
目前來看，在提供更多GP訓練上，梅伊政府有兌現承諾；然而，培訓需要時間，外籍人力並非萬靈丹，當下的英國仍舊只能仰賴海外招募的緊急救援。
人才斷層，是英國醫療人力永遠填不滿的根本原因。圖／歐新社
▌人力缺口：陳年老問題
"這些工黨的人一直對NHS有很多負面的說詞，但自從我們保守黨上任後，英國可是多了1萬1,800名醫生！"
2016年8月，英國保守黨在推特上護航自己的健保改革政策。不論工黨黨魁科賓（Jeremy Corbyn）如何在議會上指控梅伊撒謊，"家庭醫師（GP）根本就少了1,000人！"，或是網友留言灌進保守黨的粉絲頁，自我嘲諷為何還排不到醫生看病，梅伊政府依然堅稱醫生的數量是增加的，而且政府正在全力朝向2020年增加5,500名家庭醫生的目標。
是誰在說謊？問題出在哪呢？事實上，醫生數量增加是事實。根據"數位NHS"的調查，英國醫生的數量的確從2010年起成長了4.6%。但醫生的聘僱，卻大量集中在醫院內及特定領域；與此同時，作為英國當前醫療最大主力的"家庭醫師"的數量，卻掉了3.4%因為儘管畢業後選擇直接接受GP訓練的人數增加，但這兩年NHS也面臨大批GP退休的"汰舊換新"潮。
同樣的狀況，也發生在護理人員的聘僱上。儘管過去幾年新進醫護人員數量整體而言是增加的，但除了如前所述，部分僅只是短期的勞力之外，如果細究人力的分配，則會發現新進護理師集中在急症醫院（acute hospital），但精神諮商單位或是社區診所的護理師數量卻仍持續下滑而這些，卻恰恰是長照最為需求的領域。
儘管過去幾年醫生與護理師的總人數都有成長，但卻未能平衡配置資源，導致各領域的醫療品質良莠不齊。圖／歐新社
▌暴沖的赤字缺口
不管是新招募人力或是培訓專業醫療人員，一切都需要錢，而財政赤字正是NHS人力崩潰背後的隱疾。根據"英國銀髮"（Age UK）2017年的報告顯示，全球金融海嘯後，英國地方政府在醫療服務上的開支出現逐年銳減，這段期間的財政缺口，則由中央自身也難保的NHS勉強補助。
NHS的預算，在過去十年雖然維持成長，但也同樣在2010年金融海嘯後出現縮減。爾後雖然緩慢回溫，但緩不濟急，在2012年後已跟不上各大醫院的赤字爆發。
根據英國衛生部的數據顯示，NHS在2013年的赤字僅1億多英鎊，但之後逐年暴沖，最後在2016迎來打破歷年數字，直接翻倍膨脹到超過20億的驚人數字。最後在政府的緊急救援下，才成功將2016/2017的赤字，壓制在7.9億。
錯誤的病急亂投醫，導致赤字暴漲，加速NHS死亡的腳步。過去的經驗，梅伊政府有記取去年的教訓嗎？圖／Garry Knight （Public Domain）
但讓赤字在過去兩年暴沖的原因，究竟是什麼？
智庫"國王基金"（Kings Fund）指出，"人力黑洞"是造就赤字大坑的主因。2014年後政府決定大力填補缺口，尤其在聘僱護理師上。然而，英國惡劣的醫療工作環境早已惡名昭彰，無法留住人才的醫院，只能花更多的錢聘僱臨時但單價"昂貴"的短期醫護人員。
但在過勞與低薪結構不變的狀態下，仰賴高額但不穩定的短期勞力勉強支撐，最終不只衝高了赤字，NHS財政與人力失衡的醜態全面曝光，反而應證了英國醫療改革的"病急亂投醫"。
如今，在脫歐衝擊下，大批歐籍醫護紛紛歸去，英國也正面臨新一波的人才流失。儘管梅伊政府積極向外尋覓"替代人力"，但這些在海外培訓的醫護人員是否真能長久地融入NHS體制？這也是英國在後脫歐時代的新風險。
英國還能再依賴海外招募到何時？圖／路透社
來源：台灣長期照顧關懷協會
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