特殊營養物質在腸內營養中的重點應用
近年來，腸內營養(EN)支持作為臨床治療過程中的一種重要的治療手段引起眾多醫生及患者的關注，特別是對於伴有營養障礙、或者無法進食的患者尤為重要，它可以有效改善患者的營養狀態，清除危重患者體內的炎性反應，加速患者康復。
腸內營養是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過口服或管飼注入到患者的胃腸道內，從而提供患者所需要的營養素。在腸內營養的深入研究下，其中一些特殊營養物質對疾病的影響也逐漸受到重視。本文將著重介紹谷氨醯胺(Gin)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸和膳食纖維這四種特殊營養物質在腸內營養中的應用。
1谷氨醯胺
谷氨醯胺是人體血漿和細胞內濃度最高的氨基酸，它作為核酸合成的前體物質和主要能源，可促使淋巴細胞、巨噬細胞的有絲分裂和分化，增加細胞因子的產生和磷脂的mRNA合成。在血液中，谷氨醯胺參與體內各組織運送氮源。提供外源性谷氨醯胺可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數、T淋巴細胞和循環中CD4／CD8的比率，增強機體的免疫功能。
臨床中，多數胃癌患者存在蛋白質——能量缺乏現象，術後機體的高分解代謝會加劇患營養不良的風險。谷氨醯胺強化的腸內營養支持能夠維護正常的腸道功能，調節蛋白質代謝，增強機體免疫功能。
胡細玲等人將96例腹腔鏡胃癌根治術後病人隨機分為谷氨醯胺強化腸內營養組(GLN組)和常規腸內營養組(EN組)，比較兩組病人術前1d、術後8d營養狀況免疫功能以及術後住院天數和費用等各項指標。結果表明，GLN組術後第8d前清蛋白、轉鐵蛋白、IgA、IgG等多項生化指標較EN組明顯增高，住院時間縮短，住院費用明顯降低(P
顱腦損傷患者通常在病程早期，會存在高分解代謝和免疫功能抑制，並且，危重病人血中的谷氨醯胺水平會降低。研究表明，谷氨醯胺強化型腸內營養治療可增強顱腦損傷患者營養治療的效果，減少併發症的產生及降低顱腦損傷患者感染率和死亡率，改善患者的預後水平。
曾鈞發等人對印例老年重型顱腦損傷患者的研究發現，谷氨醯胺強化的早期腸內營養可明顯改善該類患者的免疫功能和蛋白質營養代謝。FalcaodeArrudaIS等人的研究證實，Gin+益生菌強化的早期腸內營養能夠降低感染率，並且能夠縮短該類患者在重症監護病房(ICU)的停留時間。
2精氨酸
精氨酸為半必需氨基酸，它在機體細胞分裂、傷口復原、免疫功能等方面有突出作用。在某些特殊的情況，如：創傷、感染等應激狀態下，如果缺乏精氨酸，有可能會導致血氨過高，機體無法維持正氮平衡以及正常的生理功能。此時給予機體一定量的外源性精氨酸，不僅可滿足其基本需求，還能促進生長激素的分泌，糾正代謝紊亂情況。
徐成、郭光華對16例嚴重燒傷患者進行強化精氨酸腸內營養治療，對照組(14例)接受標準腸內營養治療，觀察14d，結果顯示，強化精氨酸腸內營養能有效提高燒傷患者營養狀況及免疫功能。雷敏等人的研究發現，AIS-90評分為16—25分的重度創傷患者，腸內使用精氨酸劑量20g／d或30g／d，能顯著降低患者感染率，對患者胃腸道癥狀無明顯影響。在XuelinCui、Masatolwasa等人的研究下，精氨酸的供給能降低熱損傷小鼠的抗炎細胞因子mRNA的表達和產生。另外，其他各項研究也表明，腸內給予精氨酸可增加嚴重燒傷小鼠腸道內分泌型IgA的含量，改變淋巴細胞。
肝性腦病是由嚴重肝病導致，會出現機體代謝紊亂，並伴有中樞神經系統受損等癥狀。氨、短鏈脂肪酸、硫醇、假性神經遞質等眾多腸道毒素都能引起肝性腦病，但氨中毒被人為是該病發生的最關鍵的因素之一。為了減少血氨濃度，可以採取補充精氨酸的方法，精氨酸能夠參與鳥氨酸循環，最終合成尿素，從而使血氨降低，改善患者精神狀況。
3ω-3脂肪酸
多不飽和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacid，PUFA)包括ω-3脂肪酸和ω-6兩類。一方面，多不飽和脂肪酸可以氧化產生能量；另一方面，它也可以進一步延長轉化為各種長鏈多不飽和脂肪酸，選擇性進入機體細胞。其中，ω-3多不飽和脂肪對機體的作用主要取決於其EPA和DHA的代謝，因此具有增強機體免疫功能，降低各類炎症反應的作用。通常，臨床應用時會選擇增加外源性ω-3多不飽和脂肪酸進行輔助治療，如：魚油等。
結直腸癌流行病學調查發現，適度服用魚油可降低結腸癌的患病幾率，其抗腫瘤的作用機制包括降低前列腺素E2(PGE2)和可誘導型的一氧化氮合酶(NOS)含量，加快細胞周期的更新等。SorensenLS等對結腸癌術前患者每天供給3gω-3脂肪酸，連續7d，結果表明，其中的EPA能迅速進入結腸粘膜和結腸肌層，從而提高患者的免疫功能。
急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征是現今一種較為常見的危重症，伴有極高的病死率，它不僅嚴重影響重症患者的生存質量，同時也威脅患者的生命。臨床上一般採用機械通氣、肺復張療法等多種方式對其進行治療。但國內外研究均表明，除了常規臨床治療外，給AlJL／ARDS的患者供給EPA+GLA飲食，能顯著減輕炎症反應，改善氧合和肺阻力，改善呼吸力學情況，糾正缺氧，縮短ICU入住時間，降低其死亡率，臨床效果較為明顯。
4膳食纖維
膳食纖維(dietaryfiber，DF)是指源於植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖(非澱粉多糖)和極少量木質素的總和。通常將它分為可溶性膳食纖維(果膠、植物多糖等)和不可溶性膳食纖維(纖維素、半纖維素、木質素等)。膳食纖維最終被分解形成終產物——短鏈脂肪酸(shortchainfattyacid，SC-FA)，而短鏈脂肪酸具有促進鈉離子吸收，增強胃腸道中激素的產生及腸細胞的增殖，維持腸道內正常生物菌群等作用。
膳食纖維對胃腸道的多種疾病均有防治作用，它能通過胃腸道調節作用防治全身其他疾病，提高機體免疫力。研究證明，對於長期住院的病人，尤其是老年患者，富含膳食纖維的腸內營養製劑可改善他們的便秘癥狀，並且能夠促進腸粘膜修復，恢復正常的腸道功能。另外，添加膳食纖維的腸內營養製劑也用於對糖尿病患者的營養支持，能夠有效防止餐後血糖的升高。
5結論與展望
當前，人們對於營養支持的作用已經有了較為深刻的認識，它不僅能夠維持機體氮平衡，而且還能到改善細胞代謝，修復受損的組織、器官等。經過多年證實，腸內營養因具有安全、有效、價廉、操作簡便、易於推廣等眾多優點而成為臨床營養支持的首選途徑。
隨著分子營養學的不斷發展，對於腸內營養的需求逐漸個體化，利用單一或者多種的特殊營養成分進行治療及康復，得到了醫生、營養師及患者的一致認可。
在腸內營養支持理論研究的深入下，一定會產生新的製劑類型及應用方式。其中，利用魚類、貝類、藻類等海洋生物加工生產的腸內營養製劑有巨大的潛力和應用前景，它含有豐富的蛋白質、功能肽、益生元、多糖、維生素、礦物質等多種對人體有益的營養物質，能夠為患者提供更好的營養支持，提高他們的生活質量。未來，添加各種營養成分的腸內營養治療必將成為臨床應用中的一個重要的治療手段。
原作者：李婧，柳鵬
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