化繁為簡：糖尿病腎病治療藥物的劑量如何調整？
導讀
糖尿病腎病（DN）是指糖尿病引起的腎臟病變，是終末期腎臟疾病的主要病因之一。臨床上，微量白蛋白尿是評估DN進展的重要指標。正常人的尿白蛋白排出量小於＜10mg/24h，尿白蛋白/肌酐比值＜10mg/g。如果尿白蛋白＞30mg/g或者＞20μg/min，且能排除其他原因者即可診斷為糖尿病腎病。
危險因素
1型糖尿病患者在10年後幾乎都進展到微量蛋白尿，糖尿病患者患病16年後發生微量蛋白尿風險較高（30%會進展）。2型糖尿病患者微量蛋白尿的預測價值較弱，2型糖尿病患者有25%將在10年之內出現微量蛋白尿，但只有20%~40%將進展為大量蛋白尿。糖尿病腎病危險因素如下表：
表1 糖尿病腎病危險因素
糖尿病腎病的病理變化
臨床DN患者腎活檢中最顯著和一致的病理變化為腎小球病變，尤其是瀰漫性和結節性腎小球系膜擴張和腎小球基底膜增厚。糖尿病腎病的早期病理改變為系膜區擴張，主要是由於細胞外基質沉澱和系膜細胞增生所致，腎小球基底膜增厚也在早期可見。腎小球病理改變有3種類型，包括結節性腎小球硬化、瀰漫性腎小球硬化和滲出性病變。糖尿病腎病的具體分期如下：
表2 糖尿病腎病的分期及特點
糖尿病腎病的癥狀和體征
糖尿病腎病以及慢性腎臟病1~2期通常沒有任何癥狀，可能只伴有高血壓。
影像學通常提示腎臟大小正常或增大，甚至糖尿病腎病的晚期慢性腎臟病同樣如此。
尿沉渣符合腎病表現（僅僅伴有脂肪尿），顯微血尿可能出現。
慢性腎臟病3期可能出現貧血。進展的代謝性酸中毒、高磷血症、繼發性甲狀旁腺功能亢進和血鉀過高。
尿毒症晚期的癥狀包括厭食、體重減輕（顏面部經常水腫）、清晨噁心、嗜睡，同時可能出現金屬異味。
糖尿病腎病的診斷
糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會（NKF）腎臟病預後治療倡議指南標準（2007）和英國國民醫療服務（NHS）標準（2010年）。我國目前仍無統一的糖尿病腎病診斷標準。推薦採用下表診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用於1型及2型糖尿病）。
表3 糖尿病腎病的診斷
診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：（1）無糖尿病視網膜病變；（2）GFR較低或迅速下降；（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現；（6）其他系統性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療後2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%。
糖尿病腎病的臨床治療
血糖控制
糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。對中老年患者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%~9%。由於CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠一。另外，各種降糖葯應根據eGFR調整用量。降糖藥劑量調整參考見下表：
表4 降糖藥劑量調整參考
控制血壓
糖尿病患者的血壓控制目標為140/90 mmHg，對年輕患者或合併腎病的患者血壓控制目標為130/80 mmHg。ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。降血壓藥物調整劑量參考見下表。
表5 降壓藥劑量調整參考
糾正脂質代謝紊亂
糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血LDL-C＞3.38mmol/L(130mg/dl)，甘油三酯(TG)＞2.26mmol/L（200 mg/dl）。治療目標：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（並發冠心病將降至1.86mmol/L以下），TG降至1.5 mmol/L以下。一般應單葯治療；必要時謹慎聯合，但劑量應小；兩葯分開時間服用；他汀類和貝特類聯用時，首選非諾貝特。安全應用降血脂藥物參見下表。
表6 降血脂藥物劑量調整參考
參考文獻
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[2]KDOQI, 「KDOQI clinical practice guidelines and clinicalpractice recommendations for diabetes and chronic kidneydisease,」 American Journal of Kidney Diseases, vol. 49, no. 2,supplement 2, pp. S12–S154, 2007.
[3]糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）.中華糖尿病雜誌.2014,6(11):792-801.
[4]2型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用葯原則中國專家共識(2015 年更新版).中華內分泌代謝雜誌.2016 年6月第32卷第6期.
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