腸外營養臨床應用之「全合一」概念
寫在前面的話：
接到陳馥主任的命題作文，既誠惶誠恐也老懷安慰，說實話，附一營養科的成立著實是姍姍來遲。毫無疑問，胃腸外科是與營養學最密切相關的臨床科室之一，我們科老一輩主任們對於營養學一直是非常重視的，憶當年，還是外科小菜鳥時就聽李威老師提出過要把微創、腫瘤和營養定為科室的主要發展方向，但苦於各種客觀條件限制，在臨床的營養治療實踐中確實難言百分百的規範。現在，借營養科成立的東風，希望能為附一臨床營養管理的規範化盡綿薄之力。
工作坊公眾號成立以來，發的幾個推文都是關於腸內營養的，那我今天就來聊聊腸外營養吧。再一次敲敲黑板：胃腸外科可以說是咱大附一里與腸外營養關係最密切的科室了。
我們科日常收治的腸梗阻、消化道出血、胰腺炎等病患還有圍手術期有營養風險的胃腸腫瘤患者都是PN（腸外營養，Parenteral Nutrition）聯合EN（腸內營養，Enteral Nutrition）甚至TPN（完全腸外營養，Total Parenteral Nutrition）的適用人群。所以，腸外營養液的配置和輸注的管理，也是我們胃腸外科兄弟們技能包里常規配置哦。
關於腸外營養液的配置，其實有好多好多話題好聊。今天先來強調一下全合一（All in One，AIO）概念，同時輕輕的Diss一下在咱院內常見的營養液單瓶輸注。
AIO的概念是由法國學者Solassol在1972年首次報道的，即將人體需要的所有營養素按一定比例和一定配製程序混合配製，存放於一個容器內進行輸注。1988年，美國腸外腸內營養學會（ASPEN，American Society for Parenteral and Enteral Nutrition）將AIO定名為全營養混合液（Total Nutrient Admixture, TNA）。它的優勢在於：1. 符合生理要求，提高營養物質體內的利用度，2. 稀釋後單個營養素的濃度，減少高血糖及脂肪乳輸注過速等引起的代謝併發症，3.減少連接，減少換瓶等操作，減少污染機會，4. 簡化操作，減輕護理及監測工作量，5.全封閉輸液系統，減少氣栓發生的幾率。
AIO概念提出以後，迅速得到臨床醫生的接受並在臨床逐漸發展應用，但是在概念剛剛提出的十幾二十年里，醫生們只能通過多瓶串輸的方式去實現「全合一」，這樣的操作方式成本高、操作複雜，還容易導致導管相關的感染。
直到上世紀90年代，工業化雙腔袋首次出現，而1999年工業化三腔袋在歐洲上市並廣泛應用於臨床。這種工業化預混的「全合一」產品里同時包含了葡萄糖、氨基酸和脂肪乳三大營養素，是一種省時、省力的腸外營養解決方案。目前，「全合一」已經成為各國的營養專業指南均一致推薦的腸外營養輸注方式。
那麼AIO在臨床中要如何實施呢？有兩種具體的方法：一種是醫院自己配製的三升袋，其優點在於配方個體化，費用相對便宜，缺點是對配製的環境要求高，需要在靜脈藥物配置中心集中配置，還要求超凈工作台等設備。
而且對配製的溫度、濕度和無菌操作要求非常高，配製完成後儲存時間僅有48小時；另一種是工業化三腔袋，其優點是工業化批量生產，安全性高，可常溫儲存24個月，缺點是配方固定，費用相對較高。目前國內上市的全合一腸外營養製劑包括華瑞公司的卡文、卡全，貝朗公司的意維利匹，百特公司的克林維、克靈麥，四川科倫公司的布利特。而目前我們大附一僅有的是華瑞公司的卡文1440ml一種規格。
最後解釋一下對於單瓶輸注營養液為什麼不敢嚴重鄙視，而只是「輕輕的Diss」而已呢？因為……因為欣爺自己就架不住很多病人的要求，時不時也得用一用單瓶輸註：很多根本不需要PN的病人會找欣爺要求「我很虛啊，幫我輸點營養吧」，還有好些病人經常會告訴欣爺「我一滴上那一大袋東西就肚子脹得不行了」，甚至還有的說「一看那一大袋白白的東西我就飽了」，對於這些有特別要求或者對於全合一營養實施過程中依從性比較差的患者，有時候單瓶輸注也是沒辦法的辦法。當然了，作為我們規範、嚴謹的大附一的一員，我們還是要把握好進行PN的指征，盡量減少不必要的PN以及長期的單瓶輸注營養液了。
寫在後面的話：
其實，本人對於寫微信文章還是挺抗拒的，總覺得微信上的文章抄來抄去在所難免，特別是科普文章更難逃這種嫌疑，寫出來的東西總歸覺得不是自己親生的一樣（這算精神潔癖嗎）。最後，憋了兩周憋出這麼一篇「微信處女作」，希望各位看官能滿意。最後悄悄透露一下，陳馥主任將在我後續的一篇文章中閃亮登場，屆時，根據咱大附一現有的營養製劑，按照陳主的實際營養狀況，我將和大家聊聊如何為陳主量身定製一份漂亮的腸外營養處方。敬請期待~~~~~~
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