肺癌術後恢復好，什麼東西不可少？
普及癌症知識，促進醫患溝通
肺癌術後恢復好，什麼東西不可少？
醫生做科普，廚子會功夫
1
肺癌術後恢復好，什麼東西不可少？
做為一個搞肺癌的外科醫生，在臨床工作之餘，與病友進行有效的溝通，普及防癌抗癌知識，也是我的一項重要工作。
我發現，大家都有一個誤解：只要手術做得好，就能出院出得早。
那這麼說來，如果不能按時出院，那就是手術做得不夠到位了？
因此，我曾以同一個問題採訪過一批病友，這個問題就是：
在你心中，肺癌手術順利下來以後，如果想快速康復、早日出院，最重要的是什麼事情？
各式各樣的答案層出不窮。
……
顧家型如「家人的關愛最重要」
嚴謹型如「專業的護工看護最重要」
土豪型如「好葯、好針最重要」
醫生崇拜型如「醫生技術、專業團隊看護最重要」
無知者無畏型如「命里有時終須有，命里無時莫強求」
……
很遺憾，都沒有在點子上。
要回答這個問題，首先要了解什麼才是「最重要」？
鄭醫生看來，所謂的最重要，應該包含了兩個屬性，至關重要且無可取代。
從這個角度來說，這些回答都無法達到這個標準。
比如，沒有家人，朋友的關愛也是一樣的……
沒有護工看護順利康復的更是不在少數。
好葯、好針固然重要，但是肺癌患者術後當日，只要清醒就可以恢復進食，因此補液也並非不可取代。
好的治療團隊固然重要，但也不是最最重要的，為什麼呢？
在少部分基層醫院中，會通過邀請專家進行會診手術的方式，來完成其本身治療團隊無法實現的複雜的肺癌手術。儘管術後專家就離開了，但這部分患者中的大部分仍然可以在缺乏專業有效的治療團隊的前提下，順利地康復出院。
至於命數，我就只能呵~呵~了~
所以，鄭醫生看來，這些都不是肺癌術後最重要的事情。
在鄭醫生心中，肺癌術後早日康復，最至關重要且不可取代的事，有且只有一樣，那就是：
有效的咳嗽。
2
肺癌手術是怎麼做的？
為了讓各位更好地理解鄭醫生的話，我先給大家普及一下，肺癌手術是怎麼做的。
雖然專業晦澀難懂，但是鄭醫生將以盡量淺顯的語言，選擇重點進行解釋。
在我們治療中心，大部分的肺癌手術均是在腔鏡條件下完成的。
我們以左肺為例，下圖是一個左肺接受三孔腔鏡手術操作方式（最常見的微創手術方式）。
但是，在正常情況下，人的肺充滿了整個胸腔，毫無空間而言。
在這種情況下進行強行手術，真是應了那句話：我頂你個肺呀。
雖然肺被頂肯定不舒服，但是頂著別人的肺做手術也真是不爽呀。
因此，常規情況下，我們採用一種單肺通氣的方式以保證手術視野。
啥叫單肺通氣？
就是僅僅讓健康側肺保持呼吸，而患側肺則萎陷下去獲取操作空間。
在這種情況下，經過緊張精細的操作，終於把腫瘤切下來了……（此處省略1w字）
但是，這還沒完，因為肺還癟著呢……所以，在最後，我們還要把肺膨脹起來
所以，手術中肺的變化大致可以概括為以下這張圖：
要是不好彩，術中肺漏氣，則可能需要經歷更多次的復張萎陷的循環過程……
3
手術對肺組織的影響
想了解手術對肺組織的影響，我們最好先聊聊肺的解剖。
如上圖，就是一個肺部結構的逐步遞進的微觀結構，而最右圖就是我們的基本的呼吸單位：
肺泡。
肺泡的最主要任務就是完成我們的換氣過程，將吸入的氧氣與體內的二氧化碳進行交換。
鄭醫生認為，手術對於肺組織的影響主要包括以下3點：
（1）短暫快速的改變肺容積，導致肺泡液體分布不均。
正常情況下，肺泡表面均勻分布著少量的水分以確保正常膨脹與換氣功能。但是快速地改變肺容積的過程中，肺泡表面的液體容易出現分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，導致肺泡膨脹不全。
（2） 手術操作損傷肺實質導致炎症，進而導致肺泡分泌物增多。
（3） 手術中間肺實質出血未能及時排出體外，積攢在肺泡內。
在缺乏有效排出途徑的前提下，不多時日，一個充滿了各種積液的肺泡集落就形成了。
4
什麼是有效的咳嗽？
咳嗽，很常見啦，我就不特殊介紹了。
可是，什麼樣的咳嗽才是有效的咳嗽？
從效果上來說，就是能有效地將肺內殘氣擠出體外，帶動著將痰排除體外。
從發力上來說，它應該是由膈肌和肋間肌發起帶動的。
但是，單純的擠壓肺是不夠的，它需要聲門和呼吸肌的一個緊密的配合。
簡單說來，就是我們在深吸氣後，需要一個短暫關閉聲門以蓄力肋間肌和膈肌，等待力量足夠強時，則需要鬆開聲門，讓這些氣一貫而出。
只有這樣，才算是完成了一次，有效的咳嗽。
以上任何一個環節不到位，都不能稱為有效的咳嗽……
吸氣不夠，不算。
沒有屏氣蓄力，不算。
鬆開聲門卻沒有讓這些氣一貫而出，不算。
用聲帶的力量帶動發出「咳咳咳」的聲音，則更不算。
……
從聲音來說，福建省腫瘤醫院的柳碩岩主任形容過這麼一種效果，我個人覺得很是貼切。
有效的咳嗽，應該表現出一種拉鼓風機的感覺，有力、通暢、一氣呵成。
5
咳太多，會不會有什麼問題呀？
咳嗽不會導致傷口裂開，因為縫線很堅固……
咳嗽不會導致支氣管崩裂，因為釘子很牢靠……
咳嗽確實很痛，但痛是不會死人的。況且，我們有各種各樣的止痛方法。
……
鄭醫生特別害怕一種家屬，就是一天到晚瞎操心、幫倒忙。
「鄭醫生，我們沒有痰，你看，咳了這麼久都沒有痰咳出來」
可以理解的是，術後早期大多數病友因為突如其來的手術打擊與疼痛，無法達到理想狀態下的有效咳嗽。
「騏驥一躍,不能十步；駑馬十駕,功在不舍」。
此時就更應該發揚愚公移山精神，既然大力咳嗽難以忍受，就嘗試在減少呼吸肌發力的前提下進行咳嗽。
此時的咳嗽更像是一種儲備，因為每一下咳嗽都在將外周的痰向中心氣管逐步聚攏，而通過不斷的聚攏推動，最終也能達到排痰效果。
這種「妥協性」的排痰方式，臨床並不少見，雖然不值得鼓勵，但也不失為度過術後急性應激期的好辦法。
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我就不咳，咋地？
咳嗽的本質目的，是通過呼吸機的擠壓，達到兩個效果。
1）促進肺復張。
因為術後患者多接著長長的胸腔閉式引流器，用來排氣排液。
咳嗽的時候，因為呼吸肌的用力，可以有效地將胸腔內的殘氣及積液「擠」出體外，促進肺復張。
2）促進痰排出。
咳嗽排痰嘛，這沒什麼需要解釋的吧……
缺乏有效咳嗽，導致的最直接效果就是一個內憂外患的局面。
外——殘氣、殘液無法排除，肺受壓，無法有效膨脹；
內——積痰太多，肺泡功能喪失，無法通氣、無法換氣。
充滿液體的肺泡，不工作（不通氣、不換氣）卻享受著國務院特殊津貼（雙重血供依舊）。
「流水不腐，戶樞不蠹」。
此時的肺泡就成了充滿了各種養分的死水一潭，腐敗隨之而來。
在機體免疫力下降的情況下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。
緊接著，為了壓制各種感染，各種抗生素也悉數登場……
單葯雙聯，頭孢亞胺培南+萬古黴素，抗細菌抗細菌+抗真菌……
但因為體內始終有一個感染源（漚爛的肺泡組織），最常見的結果就是，雖然用了各種各樣的抗生素，病情並沒有多大的好轉，轉而出現了各種耐葯菌，身體也變得越來越不堪重負。
抗生素肝腎毒性 + 全身毒血症的損耗 = 肝腎功能逐漸衰竭
……
一般到了這種情況，留給醫生的方法就不多了，很多情況下，就只能眼睜睜地看著昔日可愛的病友一天天的衰竭下去……
7
醫生，我咳不出來，幫幫我。
有人肯定會問，現在醫學這麼發達，就沒有什麼有效的可以把痰弄出來的辦法么？
很遺憾，真沒有你想要的那種……
目前常用的促進排痰方法，主要有3種：
（1）按壓氣管刺激法
很簡單，自己掐自己的氣管試試，你會深有體會的……
（2）環甲膜穿刺
簡答說，就是往氣管裡面打水，會有一種被淹的感覺，刺激劇烈咳嗽。
（3）纖維支氣管鏡吸痰
鄭醫生有不少病友每次咳不出來就讓我幫忙做氣管鏡吸痰。
但是，氣管鏡固然可以吸走中央大氣道的痰，但是對於位於氣管遠端的痰，卻真的是望塵莫及。
目前臨床上用的，可以吸痰的氣管鏡（注意，是「可以吸痰的」），管徑至少要在5mm以上。
但是真正呼吸性細支氣管，管徑不足1mm……
所以，指望用氣管鏡把老痰吸出來那部分人，可以死心了。
但是，氣管鏡並不是毫無用處。
它的真正意義是可以讓一部分病友體會真正有效咳嗽的感覺，從而學會自主地咳嗽排痰。
8
關於咳嗽的幾點建議
術後咳嗽，應當被視為術後快速恢復的最重要手段。
正因如此，術後咳嗽的重要性應當被每個病友及其家屬高度重視。
因此應該遵照醫生建議進行積極的術前咳嗽訓練，以習得有效咳嗽的方法與精要。
此外，應該在術後早期即開始進行定時定量的咳嗽排痰。
強調早期咳嗽，那是因為老痰黏附性強不易咳出。
屍體解剖而得的陳年老痰，甚至可以形成類似下圖的支氣管樹的形狀。
強調定時定量咳嗽，一方面確保足夠休息時間，一方面保證咳嗽質量。
這個定時定量，鄭醫生是如此要求的：
是在陪護人員監督下，在不影響睡眠的前提下，保證每小時有效咳嗽30次（個人愚見，僅供參考）。
9
肺癌術後恢復好，有效咳嗽不能少。
初進胸外科領域時，鄭醫生的老師曾經跟我說過這麼一組數據。
術後咳嗽咳得好，手術併發症可以降低70%！
這麼一組觸目驚心的數據，乍聽起來似乎很不可思議。
但是幾年的工作經歷下來，我雖然無法完全確定這70%數據的準確性，但不可否認的是，那些遵從醫囑，有效咳嗽、積極排痰的病友多在術後獲得了良好的身體恢復並快速出院。
而那些消極咳嗽、甚至以種種理由抵制咳嗽的，大多數發生了圍手術期肺炎，其中少一部分甚至因此出現了更嚴重的併發症。
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