名醫辨證賞析——真寒假熱四例
小編導讀
中醫是一門很難學好學精的學問，這一點大家都同意。在小編看來，區分一個醫生醫術高低的最主要一點，就是辨證準確。臨床上，我們常能遇到癥狀頗具迷惑性的病患，真正的名醫往往能透過現象看到本質，準確辨明證型。
今天，給大家帶來四例堪稱經典的古代名醫辨證案例，仔細研讀，受益匪淺。
[例1]
一婦年三十餘，十八胎九?八夭。復因驚過甚，遂昏昏不省人事，口唇舌皆瘡，或至封喉，下部白帶如注，如此四十餘日。或時少醒，至欲自縊，自悲不堪。或投涼劑解其上，則下部疾愈甚；或投熱劑，或以湯藥熏蒸其下，則熱暈欲絕。脈之，始知為亡陽證也。急以鹽煮大附子九錢為君，制以薄荷、防風，佐以姜、桂、芎、歸之屬，水煎，入井水冷與之。未盡劑，鼾睡通宵，覺則能識人。眾訝曰：何術也？醫曰：方書有之，假對假，真對真爾。上乃假熱，故以假冷之葯從之；下乃真冷，故以真熱之葯反之，斯上下和，而病解矣。續後再服調元氣葯，乃生二子。續後又病瘧一年，亦主以養元氣，待飲食大進，然後劫以毒藥，吐下塊物甚多，投附子湯三錢而愈。（《石山醫案》）
評析：本例為下真寒上假熱的格陽之證。「口唇舌皆瘡」，乃格陽於上之假熱也；「下部白帶如注」，是腎陽虛甚，帶脈失固也。案中雖未點出具體脈象，只云：「脈之，亡陽證也。」推想可能系沉微之脈。「假對假」是指熱葯冷服，即「熱因寒用」應對上之假熱：「真對真」，是指重用附子峻熱之品以回下部陽亡之真寒。葯後果病解矣。
[例2]
表弟方健甫內，五十歲，辛丑患血崩，諸葯罔效。壬寅八月，身熱體痛，頭暈涕出，吐痰少食，眾作火治，輾轉發熱，絕粒數日。余診之曰：脾胃久虛，過服寒葯，中病未已，寒病復起。遂用八味丸料一服，翌早遂索粥數匙。再服食倍，熱減痛止，乃服八味丸而愈。癸卯秋，因勞役憂怒，甲辰夏病復作，胸飽發熱，脊痛腰疼．神氣怫鬱，或作內傷，或作中暑，崩血便血，煩渴引飲，粒米不進，昏憒時作，脈洪大，按之微弱。此無根之火，內虛寒而外假熱也。以十全大補加附子一劑，遂食粥三四匙，崩血漸減。日服八味丸，始得痊癒。（《校注婦人良方》）
析：本例系婦人血崩，伴見身熱體痛，輾轉發熱，煩渴引飲，昏憒時作，貌似熱證，於是眾醫均作火熱論治，以致寒葯敗胃，病情益劇。薛己根據患者誤服寒涼藥物的病史，更細察脈象，認為「此無根之火，內虛寒而外假熱也」。一般來說，洪大之脈，多屬火熱之證，如《傷寒論》之白虎湯證即是。但按之微弱，則是虛寒之明徵，也是病理癥結之所在。據此，薛氏遂投八味丸、十全大補加附子溫補之劑，竟得痊癒。如此複雜病情，辨證一寒一熱，大相徑庭；投劑一涼一溫，判若天壤，其成敗的關鍵，全在識得其中寒熱真假，仰仗於醫者之學識和經驗耳。
[例3]
李東垣治一人，目赤，煩渴引飲，脈七八至，按之則散，此無根之脈。用姜、附加人蔘服之，愈。（《名醫類案》）
評析：目赤，煩渴引飲，脈七八至，看似陽熱之證。唯東垣憑脈按之散，認定為無根之脈，遂用姜、附加人蔘。以方測證，頗類虛陽浮越的戴陽證。蓋散脈乃脈來渙散不聚，《脈決匯辨》謂其「散為本傷，見則危殆」。戴同父又云：「散為腎敗之徵。」「腎脈本沉，而散脈按之不可得見。是先天資始根本絕也。」又脈貴有根，有根者，《脈訣理玄秘要》說得十分貼切：「蓋人有尺脈，謂有元氣，猶樹之有根。」由是觀之，本例脈散，尺脈已離散無根，顯屬腎陽式微，虛陽浮越，即《脈鏡》所謂「陽虛不斂」之危象。姜、附、人蔘，乃四逆加人蔘湯意，功擅回陽救逆，故投之輒效。
[例4]
石開曉病傷風咳嗽，未嘗發熱，自覺急迫欲死，呼吸不能相續，求余診之。余見其頭面赤紅，躁擾不歇，脈亦豁大而空。謂曰：此症頗奇，全似傷寒戴陽證，何以傷風小恙亦有之？急宜用人蔘、附子等葯溫補下元，收回陽氣，不然子丑時一身大汗，脫陽而死矣。渠不以為然，及日落，陽不用事，愈慌亂不能少支，忙服前葯，服後稍寧片刻，又為床側添同寢一人，逼出其汗加雨，再用一劑，汗止身安，咳嗽俱不作。詢其所由，雲連服麻黃葯四劑，遂爾躁急欲死。然後知傷風亦有戴陽證，與傷寒無別。總因其人平素下虛，是以真陽易於上越耳。（《寓意草》）
評析：戴陽一證，其病機為下焦虛寒，陽氣浮越於上，反見面紅目赤、躁擾不寧等癥狀，其脈多沉微或浮大而空。本例見症，與此正合。故用回陽救急、引火歸原的參附湯加味而化險為夷。原案胡卣臣評曰：「戴陽一證，剖析精詳，有功來學。」確為至當之語。
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本文部分內容選自《古代名醫真假疑似病案賞析》（中國中醫藥出版社出版，盛增秀，江凌圳主編），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！
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