圍術期血糖監測的最新進展

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圍術期血糖監測的最新進展

翻譯 李俞羲 校對 曹惠娟

目的

圍術期血糖監測一直存在爭議。圍術期血糖監測是管理病人的一個重要方面，但監測血糖的最好方法仍存在爭論。本文將以往的數據和該領域的新進展做一回顧。

最近研究

圍術期血糖水平有幾種不同的檢測方法，包括中心實驗室設備，血氣分析儀和即時檢驗設備。然而，不建議將即時檢驗設備用於危重患者，這引起了對這些設備在圍術期常規應用的質疑。最近，醫療保險和醫療補助中心暫停了這一建議，這些設備仍然是圍術期檢測血糖的主要手段，但還有其他的血糖監測方法可以應用。

結論

監測圍術期患者的血糖水平仍然是患者管理的重要部分；然而，如何有效、準確的測量血糖水平仍存在爭議。

關鍵詞

圍術期血糖監測，即時監測血糖儀

關鍵點

1、監測圍術期血糖水平是患者管理的一個重要方面。

2、CLD，BGA和POC等方法都可以進行圍術期血糖檢測。持續監測儀也正在開發中。

3、不建議將POC設備應用於危重患者；但由於該領域的專家建立了新的管理標準，又暫停了這項建議。

介紹

與圍術期血糖升高有關的不良預後很多，包括住院時間延長、尿路感染、心肌梗死、死亡率升高等。此外，低血糖與不良預後密切相關。因此，圍術期血糖監測是手術管理的重要部分。系統監測圍術期血糖升高以減少嚴重併發症是我們工作中的新重點。有趣的是，最近研究發現，有和沒有確診糖尿病的患者都有圍術期血糖升高的風險，因而對所有患者都要監測血糖水平。

很多因素都有導致圍術期血糖升高的風險。手術本身是應激反應的危險因素，可引起血糖升高。此外，術前禁食會導致胰島素抵抗。激素常用於控制術後噁心嘔吐，這會導致血糖可預測的升高。但最近的一篇meta分析報道，與激素相關的血糖升高（約1mmol/L）並未導致不良後果。此外，揮發性麻醉劑可減少胰島素分泌，這可能導致圍術期血糖升高。

越來越多的證據表明，患者在術前2小時內允許飲用清液體，術前飲用碳水化合物可減少腹部手術後的停留時間，這至少部分是因為改善了葡萄糖代謝。在術後快速康復（ERAS）時代，考慮到增加患者滿意度和醫療效益，建議採用術前口服飲食方案。

傳統上有幾種方法可以進行圍手術期血糖監測。傳統的中心實驗室檢測（CLD），是目前測量血糖最準確的方法。血氣分析儀（BGA）和即時檢測（POC）儀也常用於圍術期血糖監測。然而，FDA建議，鑒於使用記錄不準確的情況下，不建議將POC測量儀應用於危重患者。最近，在做出進一步調查之後，又暫停了該建議。

麻醉醫生工作非常繁忙，血糖監測經常被遺忘，即使是已確診的糖尿病患者。 Ehrenfeld等人的研究表明，通過電子病歷識別和追蹤糖尿病患者，並對患者進行預防治療，可改善預後。這降低了高血糖的發生率，降低了手術部位的感染率，同時不增加低血糖發生率。

為什麼外科病人有血糖代謝障礙的風險？

血糖代謝障礙定義為「未確診糖尿病患者的高血糖、糖耐量異常、空腹血糖異常、應激性高血糖、伴或不伴有外源性胰島素的低血糖症」。如果血糖不加控制，可能會造成嚴重的危害，因此頻繁測量高危患者的血糖水平是必不可少的。

圍手術期高血糖導致上述併發症的確切機制尚不清楚。在手術應激反應期間，高血糖狀態可由多種因素導致：皮質醇的釋放增加葡萄糖的產生和糖異生，兒茶酚胺抑制胰島素分泌，促進胰高血糖素的產生，釋放遊離脂肪酸，降低葡萄糖通過胰島素的攝取。中性粒細胞功能受損會引起活性氧、遊離脂肪酸、炎性介質的增加，從而引起直接細胞損傷。

手術部位與外科技術一樣都會影響血糖升高。開放的胸腹手術與四肢手術相比，增加了高血糖風險，有趣的是，腹腔鏡手術可以降低高血糖的發生率。

這些因素會影響所有手術患者，而不僅僅是確診為糖尿病的患者。實際上，發現有高血糖的患者中12～30％並沒有糖尿病，還有5％的糖尿病患者和相關的血糖水平失調未被診斷。因此我們需要特別的警惕，不僅要測試已知糖尿病患者，還要測試有肥胖和家族史等危險因素的患者。

術前問題

儘管目前的文獻限於足外和脊柱外科手術，但研究顯示麻醉前對已知或懷疑糖尿病的患者測糖化血紅蛋白可以預測主要不良後果。鑒於這些手術人群有限，需要進一步研究，才能得出術前應常規測量糖化血紅蛋白的數值。糖尿病患者發生圍手術期併發症和死亡的風險較高，應密切監測其血糖水平，但血糖監測不應局限於此群體。

我們在術前過度地限制病人的口攝入量，會使病人更易患高血糖症。禁食狀態可導致胰島素分泌減少和胰高血糖素生成增加。在最近的一項研究中，Shiraishi等人表明，即使在術前2小時（在肥胖患者中）清液口服攝取也不會導致保持的胃容量增加。這可以提高患者滿意度，也不會增加不良肺部併發症的風險。因此，我們傳統的關於近期液體攝入量的問題似乎是不必要的。

所有的液體都不相同；麥芽糖糊精碳水化合物飲料已顯示出減少胰島素抵抗。但是如果飲用運動飲料等液體用於術前液體消耗或糖原負荷，患者可能容易患有高血糖症和隨之而來的併發症。

術中測量

測量圍術期的血糖水平有幾種設備，第一步要獲取足夠的血樣。

采血部位

毛細血管血液是圍術期血糖測量最常用的來源。在手術室中，手指、耳垂、腳趾通常在麻醉醫生方便獲取的範圍內，並且易於用於毛細血管血樣。選擇指尖是最常見的，但許多醫生現正將其他部位作為用於毛細血管抽血的二級途徑。與靜脈血樣相比，指尖作為傳統毛細血管測量部位具有已知的靜脈血液周轉時間常數，這意味著當血糖濃度變化時，毛細血管中的血量需要一定的時間才能達到穩定狀態，這會影響血糖測量的準確性。據我們所知其他提到的部位並沒有被研究。

外周靜脈導管（PIV）可以用於血液標本採集，但可能會出現困難，因為PIV經常被覆蓋，可能需要調整位置以便取血，但任何對輸液管和PIV的操作都可能會出現失敗。另外，除非樣本是從導管附近直接抽取的（並且抽取了足夠多的額外血液），否則樣本存在分析前誤差的風險。因此，許多醫生不選擇從PIV取血。

動脈導管或中心靜脈導管（CVC）也可用於取樣。動脈導管與PIV一樣具有分析前誤差風險。另外，動脈導管可能被毯子、床單、束帶覆蓋或包裹，可能需要調整位置以便抽血。處理導管可能會帶來併發症，如導管脫落甚至感染。CVC有許多與動脈導管相同的問題。CVC一般不需要調整位置，而且取樣很容易。但是，問題主要是每次取樣時都有引起感染的風險。CVC經常進行輸液，分析前誤差的風險也是一個問題。

血糖測量設備

有幾種測量設備可用於圍術期血糖測量。中心實驗室裝置（CLD）是「黃金標準」。用這種方法獲得的測量結果是最準確的，具有2.2～2.8％的變異係數，但是檢測時間超過一個小時。所以CLD對於獲得良好、有效的血糖控制幾乎沒有價值。樣本量是另一個問題，這種方法需要比其他方法更大的血液量（2～5ml）。在一些危重病人中，頻繁大量抽血可能會造成不必要的貧血。

血氣分析儀（BGA）也是血糖檢測的另一種常用方法，最近又得到了FDA和醫療保健和醫療補助服務中心（CMS）的青睞。BGA通常距離手術室和ICU很近。成本介於即時檢測（POC）和中心實驗室裝置（CLD）之間（大約0.90美元/樣品，要求樣品量在0.25和0.5ml之間）。BGA檢測時間比CLD快，但比POC裝置長，因為樣品必須放到指定位置並由特定人員操作。以前認為這些設備的準確性和CDL一樣，但最近的一項研究對這一說法提出質疑。

POC血糖儀是在圍手術期測量血糖最常用的設備。這些儀器使用全血，通常是從毛細血管來源（最常見的是指尖）獲得的。另外，POC也可以測量靜脈或動脈樣本。POC裝置的基本原理依賴於與樣品反應的酶（葡萄糖氧化酶或葡萄糖脫氫酶），並根據機器測量顏色或電流變化顯示結果。POC主要優點是成本低（0.75美元），檢測時間非常快（現在測試需要5秒左右）以及樣品量非常少。

不幸的是，POC與CLD或BGA相比，非常小的樣品量、快速的檢測時間和低成本導致了一個主要的缺點——精度較低。這個問題一直是過去幾年激烈爭論的話題。2014年1月，FDA發布指南，指出POC不建議應用於重症患者（儘管他們沒有定義重症患者）。基於這一聲明，醫療保健和醫療補助服務中心（CMS）在2014年發布了其指南，為了保留醫院繼續使用POC進行標籤外使用的權利（針對重症患者）。同年5月，糖尿病科技學會與CMS和FDA的代表會面討論這個話題，暫停執行這一政策。2015年8月，住院糖尿病規劃研究小組發表支持這一暫停的聲明，同時承認有必要鼓勵血糖測量公司提高其技術的準確性。到目前為止，還沒有解決危重病人使用POC的問題。顯然POC的準確性存在問題，但使用CLD（周轉時間非常長）或BGA（不可廣泛應用）不是答案。

應當指出的是，最近批准了一種POC裝置用於危重症患者(Nova Stat Strip, Nova Biomedical, Waltham, Massachusetts, USA)，但是該儀器不被批准用於毛細血管樣品，因此大大限制了其使用。

連續血糖監測儀（CGM）已經推進了Ⅰ型糖尿病患者的治療。市場上有幾種CGM系統，最近感測器技術的進步已經使其監測時間長達7天。目前這些設備尚未批准用於圍術期，但據報道在危重患者中，CGM可以降低低血糖的發生率。這些設備在連續測量血糖水平方面做得很好，但是準確性有限，只被批准做為趨勢跟蹤。CGM在圍術期環境中的使用還需要一個大型臨床試驗來證明其有效性。

總結

圍術期血糖水平必須密切監測。由於比CLD或BGA測量精度低，過去幾十年來最常用的POC在近期飽受爭議。然而，快速的檢測時間和非常小的毛細血管血量的測量方便性仍然是有利的。如何有效、可靠地測量血糖水平仍然存在爭議。

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