《傷寒論》第174條解讀――桂枝湯何以為群方之冠
作者：曾騫。《傷寒論》第174條。
「傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞭-（一雲，臍下心下鞭），小便自利者，去桂加白朮湯主之。三十六。」
宋之官修版本的《傷寒論》，在「若其人大便鞭」後有「一雲，臍下心下鞭」。在康平本中，這段話是以旁註形式出現，可知《傷寒論》的原貌中，沒有這段話。
先看條文所涉及到的脈證。
有「身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者」，前提語境呢，是「傷寒八九日，風濕相摶」。這個「濕」，往往和病家本就固有相關。陳濕遇風。
關於「身體疼煩，不能自轉側」，此與柴胡加龍骨牡蠣湯證中的「一身盡重，不可轉側者」相似。但是從陰陽的角度言，『柴胡加龍骨牡蠣湯證』是三陽合併，而關於『桂枝附子湯』的條文，有「脈浮虛而澀」，典型的陰證脈。細推的話，脈浮、無力、澀滯。虛澀之脈，顯的是里虛象。也同時在說明呢，其實是表裡同病。遇到兩證類似的身體轉側不利，從脈看，陰證的脈，自然就按陰證處理，而不被所謂的柴胡加龍骨牡蠣湯證攪擾了。
陰證，可知其津液虛。脈浮，而且又有澀脈，說明表證中糾結不除。脈證合參的話，有風和濕雜糅於皮下，以及肌肉。也因為陷入了陰證的低迷之態，所以整體力量都很虛，自然也無力量去排解皮下之痹。所以用藥上要有針對陰證建能的葯勢，也需要能夠和解肌表的葯勢。前面已經推出，表裡同病，里的問題不大，所以解表為先。
在這裡，就可以知道，會用到附子，還會用到桂枝。
因為要涉及到一定的發表，可以把陰證的主能量葯勢常入的附子、乾薑、炙甘草，這三味中的乾薑，換為生薑，加強表發能力。因為中運津液虛，可以入棗。
這樣看的話，其實很像一個『桂枝湯』加了附子。只是沒有芍藥。桂枝湯中的芍藥一般用白芍，白芍是陰斂的，與整個人體勢能需要不符：需要表發，而非斂。自然白芍就拿掉了。不嘔，不渴，所以不需要用半夏類與中上的涼散葯勢。
相當於在用『桂枝湯』作變化，根據陰陽去變，根據人體欲意所為而變，根據客觀的人體證候客觀應用。所以後人說『桂枝湯』是第一方，不無道理。所以說，張氏立方設法的本意，是為了讓後人懂得求變 ，而不是死守不通。
這就是根據脈證合參推方的一種方法。陰陽的把握為首。人體表達的出路為重。尤其是陰陽偏差大的情況下，以陰陽能量主勢為首。如果陰陽偏差不大，則以人體表達的出路為重。這個有相關處時會講到。
現在來看條文後所列的桂枝附子湯方：
桂枝 四兩（去皮） 附子 三枚（炮、去皮、破） 生薑 三兩（切） 大棗 十二枚（擘） 甘草 二兩（炙）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
繼續回到《傷寒論》第174條的後半部分。
「若其人大便鞭-（一雲，臍下心下鞭），小便自利者，去桂加白朮湯主之。」
根據這個後半部分條文內容，可以知，前面在用『桂枝附子湯』時，應該是病患本身大便無干硬，以及兼有小便不利等癥狀。大便沒有干硬，說明裡循環問題不大，小便不利呢，其實這直接用表不得解來看待。人體的整個需要就是欲解表。
出現大便硬，及小便自利者，大便硬，肯定與內部運化不利有關係，小便無問題。怎麼判斷內部運化到底因寒或因熱。首先，我們已經知道了是陰證，要篩查的就是是否局部有熱或寒。再結合條文所列之「不渴」，以及脈象中的「澀」，則可推出，不會有局部的熱。如果有熱，脈應該是數或滑，而非澀了。人也會應該感到一些口渴的陽明之象。
這些都沒有，就可推知，與寒有關。因寒而凝。中運因寒凝而生化不強。小便的問題還好，就表明著，腎陽的煦化問題不大。要解決的是中焦的氣化能力。提高氣化，自然就可以扭轉寒凝帶來的澀滯。
氣化中焦最好的葯勢，自然是白朮。白朮味厚，甘溫。可入到中焦，氣化寒凝，益脾而輸精。為什麼不用蒼朮呢。蒼朮的葯勢比白朮多了辛，就有了發散，針對解外與肌體的濕作用更強。沒有白朮那麼集中於中焦。今天我們從藥物上是這樣來解。但在張仲景的時代，往往以術代稱。條文中出現的「白朮」，是後人校修時添加上去的。
其實都問題不大。因為只需懂白朮與蒼朮的區別，實際中根據需要去應用即可。需以氣化中焦為主的施白朮，里外同解中尤其針對體表肌肉時，蒼朮更好用。
回到條文中。大便硬，小便自利，桂枝可以考慮不用了。因為桂枝氣化之力能至肌，大便硬的本身已經內部津虛，再外泄，恐滲泄太過。一切都要以存津為主要目的。但發表還是需要，生薑。且生薑對於中焦的寒凝也有作用。整體狀況還是津液虛的，所以棗可以用。增強中焦運化能力的，當然還有炙甘草。當我們遇到那種內熱重，中焦壅阻厲害的，甘緩制肘，棗就要去了。
推到這裡，方為：陰證用附子，氣化中焦中白朮，還有生薑，棗，炙甘草。
現在來看條文後所列的去桂加白朮湯方：
附子 三枚（炮、去皮、破） 白朮 四兩 生薑 三兩（切） 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也；以大便不鞭，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。
根據《傷寒論》的立方與變化規律，即可推出經方。
『去桂加白朮湯』與《金匱要略》中的『術附湯』組成基本相同，只不過是比『術附湯』多了生薑與棗，並且『術附湯』中的附子、白朮、炙甘草的用量都只有『去桂加白朮湯』的一半。治「風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌，補中，益精氣」。
「暖肌，補中，益精氣」這個描述，完全就不是張氏語境，已經有點後世中醫語文的味道。所以《金匱》令人有疑處向來很多。但問題也不大，因為其方之設，還是在《傷寒論》的理法之內。
不管是『桂枝附子湯』或『去桂加白朮湯』，都可以廣泛地應用於所謂的體表神經痛，風濕關節疼痛，甚至肌無力症，以及所謂的急性風濕性關節炎引起的高燒。
後者的應用，《傷寒論》條文中也附列了一些補充事項。關於吃藥之後人會感到身體麻痹，以及頭暈。癥狀以及緣故條文都詳細寫了，「初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳」。
有眩冥反應。所以醫家要早早囑咐，免得因為粗心使得病家生疑竇。另外，孕婦用此方，附子的量要謹慎。一切都要以陰陽、津血狀況來審視藥量的使用。越是極虛者，越不可急，應緩增。另外，既然談到了眩冥反應，就不得不再詳細說些題外話。
有時因為附子的質量不佳，會導致中毒。如今有一件荒誕的事情。不因附子而起反應，卻因膽巴而中毒，出現頭痛，悸動、嘔吐、痙攣等癥狀，甚至是呼吸困難。這就非條文中所說的「初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪」了。怎麼鑒別呢，第一，服藥後即使覺得身麻痹，但精神不會萎靡，進展到有頭暈現象時，或者哪怕是暈倒，也僅僅是暫時的現象，且也不應伴隨有不斷地心悸以及反覆嘔吐，嘴唇色暗紫紺等。
膽巴過量的附子，嘗起來會有一點咸。這樣的附子絕對不可以用的，會害死人。可是，藥材市場里殘留了超量化工鹽滷膽巴的附子到處有。眼睛請放亮。
關於文中有一句「法當加桂四兩」。這是一句衍文。非常容易令人以為，遇到有眩冥反應時，加上桂枝來解。其位置，在條文中的「脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之」之後，更為自洽。
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