龍秀錦《溫經湯十案》
《經方》雜誌
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第20180107期
龍秀錦/北京東燕郊學院大街1227號泰仁堂
溫經湯十案
運用體會
1
頭痛、身痛案
某女，52歲。
頭痛反覆發作數年，且近一年來還有腰骶痛，肢節痛。頭痛多在受涼及勞累後明顯，平時靠止痛藥緩解疼痛。觀其面色尚可，切脈時其手冰涼，且手上皮膚乾枯皸裂，察其足亦然。月經尚未絕經，但已不按時來潮，小腹涼。舌色暗紅，脈弦、尺沉細。
予溫經湯顆粒劑和艾附暖宮丸六天量。服藥後告知頭痛腰痛減，但服藥期間腹痛腹瀉，遂改艾附暖宮丸為參鹿補虛膠囊（成分：党參，白芍，鹿胎，乳鹿）。因其要回老家，予其一個月量，後隨訪諸症已愈。
2
唇乾案
某男，35歲。
尿中少量潛血已有4~5年，無尿蛋白，查腎功能正常，無明確診斷結論，余無所苦。間斷服藥不少，但病情無改善。患者其姐一直就診於我，在其姐的勸說下找我治療，其人體瘦膚白，白髮早生，唇色偏暗，雖值夏天但嘴唇卻乾裂爆皮，問知一年四季均如此。
我初開調補脾腎湯藥五劑，服後無反應，一個月後又來診，我細思其嘴唇乾裂不就是《金匱要略》溫經湯證中描寫的「唇口乾燥」嗎？其人體瘦膚白不就是桂枝體質嗎？其病程多年不愈多夾虛證，早生白髮也屬虛證表現，溫經湯為桂枝類方，又能補虛及治療血症，患者雖然不是婦人漏下，但尿血亦屬血症，應該可以借用，於是我給其溫經湯顆粒10天量，服後患者亦未再複診。後問其姐得知服後嘴唇乾裂確實明顯減輕，但尿中仍有潛血，患者長期黑白班調換，定期複診也不方便，平時服藥也是吃吃停停的，所以也未再複診。
3
紫 斑 案
某女，23歲。
主訴雙大腿外側各有一塊約手掌大的青紫斑，有輕壓痛，已兩三個月仍不消退，否認外傷史，病因不明，未作西醫檢查。患者身體瘦小，膚色暗黃無光，四肢皮膚較干，唇略干。問之得知月經量少色暗，納少，舌淡紅，脈弦細。予溫經湯顆粒五劑，服後下肢紫斑面積變小，色變淡，再予五劑，服後紫斑完全消失，膚色亦轉佳。
4
胃痛案
某女，23歲。
胃脘隱痛，每於秋冬冷時即做，空腹時更明顯，胃鏡提示有輕度胃糜爛。納眠可，大便偏干、3天一行。月經時延後，量少色暗，有血塊。小腹涼，形體苗條，皮膚白皙，青春靚麗，嘴唇略干，下頦少量痤瘡，舌淡紅、舌體瘦，邊有瘀斑。脈弦細。胃脘部位壓痛。開溫經湯沖服三七粉，七劑好轉，因回老家擺喜酒，為方便起見，改用溫經湯顆粒劑沖服三七粉一個月量，後隨訪諸症皆安。
5
早孕低孕酮案
某女，30歲。
連續兩次懷孕不成功，首次是胎兒胎心異常，行人工流產，第二胎胚胎停育，近又值早孕，血檢孕酮值低。有過一次生育史，三次流產史，宮頸糜爛史。腰骶處易酸痛。較怕冷，下肢易涼，口乾。月經先期一周，量、質均可，經色偏暗，近幾個月月經前乳房脹。無痛經，白帶正常。形體微豐，肌肉飽滿，下頦及額心常有少量小痤瘡，下頦及唇周色暗，唇略干。舌淡紅略暗，舌苔薄。脈弦細欠流利，尺脈弦。予溫經湯加菟絲子七劑。服後感覺身體暖和舒適，繼續服用三周後檢查孕酮值已正常，身體已無不適。
6
月經失調案
此案非我親診病例，是我指導一個同行治療的。
2017年2月10日晚初診
姜女士，45歲，體型中等，肌肉豐滿白皙，不怕冷，膚潤澤。
一年前開始出現月經不調，心情不暢及緊張時則月經周期後延，近半年經前頭痛，煩躁。現月經失調兩月，月經能如期而至，但月經經期延長，前三天多，後面少，但持續半月，顏色暗紅，有血塊，有腥味，無痛經。月經前3~4天頭痛劇烈，月經前口乾明顯，稍煩躁，無口苦，無潮熱汗出，無心慌胸悶，大小便無異常，睡眠欠佳，食慾可。末次月經2017年1月18日, 昨日吃了止血藥, 今天月經停止,於2月9號服地屈孕酮片，查激素水平異常（2016年6月FSH:24.71 ；eE2：36.68），B超檢查未見異常，舌色略暗微胖，苔薄白滿布，舌下靜脈瘀。我建議經前一周服用血府逐瘀湯，經後服用溫經湯。同時停用地屈孕酮片。
處方如下：吳茱萸3g當歸5g芍藥5g党參5g桂枝3g阿膠5g（化）生薑2片牡丹皮10g甘草5g法半夏5g麥冬15g。一直服藥到月經前7天，換血府逐瘀湯：桃仁10g紅花5g當歸5g生地黃12g川芎5g赤芍5g牛膝10g桔梗6g柴胡5g枳殼6g甘草3g。服藥七劑，3月7日月經來潮，沒月經前頭痛，也沒別的不適。
隨訪兩月均沒有月經期頭痛，睡眠也改善，（上述處方是接診者按我意思開的，具體用藥及用量是其自定的）。
2017年5月23日，患者5月19日經至，經前略有煩躁及頭痛，無痛經，月經血塊不多，月經有異味，口乾欲飲明顯，處方：熟地30g當歸12g川芎6g白芍15g艾葉炭10g阿膠10g黃芩10g白朮15g,三劑。 服後口乾減輕，大便微溏，行經5天凈。2017年5月19日血檢性激素水平好轉（FSH：13.48 ；eE2：62.52）。
7
習慣性流產案
某女，28歲。
自然流產三次，雖然每次懷孕均小心將養，然而均於懷孕至5~6個月時即流產，夫妻及雙方家人已身心疲憊，接近崩潰，四處求醫亦未見改善，已近絕望。求診於我時見其體型中等，肌肉飽滿，面色發黃，口唇周圍可見較淺色斑，乏力，眠多夢，頭昏沉，怕冷，小腹發涼，月經色暗，舌淡紅苔薄潤，脈緩。
予溫經湯加菟絲子、淫羊藿、枸杞子。服後諸症明顯改善，睡眠亦明顯好轉，精神氣色煥然一新。治療一段時間後患者帶下量多色黃，告知其為濕邪外泄，予溫經湯加萆薢、白扁豆，黃帶消失。又治療一段時間後患者又見外陰癢，分泌物臭穢，小便灼熱，經來量多，血塊多，色暗，查子宮內膜厚，予活血解毒之劑後諸症消失。治療月3~4個月後停葯，叫患者每日用醪糟煮雞蛋加紅糖服用，中間有過一次感冒咽痛，低燒，予麻黃附子細辛湯加甘草而愈。約半年後患者突然發高燒，全身起水痘，問知得知患者已多年未發燒，於是告知其這是好現象，決定用中藥給其治療，患者因擔心害怕而去醫院行抗病毒治療，後來逐漸痊癒。一個月後患者告訴我已經懷孕，說這是頭一回在夏天懷孕的，過去除了每年冬天回婆家較長時間睡熱炕會懷孕外，其餘時間從來不會懷孕。現在能在這個時候懷孕，可見身體已經完全變好，宮寒狀態已解除。我分析其發燒出水痘時即是身體陽氣來複，陰病出陽的表現，包括治療過程中的帶下現象應該都屬於身體抗邪外出的表現。現既然已懷孕，便叫其小心養護，並令其服用滋腎育胎丸保胎，患者孕至8個月時生下一個健康男嬰。
8
月經先後不定期案
某女，26歲。
月經先後不定期，痛經，怕冷，疲乏，頭暈，易飢餓，餓則心悸，皮膚容易淤青。其人明眸皓齒，皮膚白皙但血色欠佳，唇乾，舌淡略暗，脈細欠流利。投溫經湯加大棗七劑。服藥一劑唇乾即減輕，服完後諸症均減，原方再開七劑，繼續好轉，因患者嫌葯難喝，遂改為顆粒劑20天量，服後諸症改善，月經周期規整。此患者一年後又生痤瘡，仍予溫經湯而愈。
9
唇 干 案
某男，26歲。
其人體瘦膚白唇紅，嘴唇乾裂，近幾年每年均發作，過往均服清火藥，然並無理想療效，最後均靠慢慢自愈。察其舌淡紅微暗有齒痕，苔白粘膩，切其脈弦細而軟，問得知常感疲憊，大便時溏，口中和。予溫經湯顆粒五劑而愈。
10
皮膚瘙癢案
某女娃，13歲。
本人未來，其母代述：四肢皮膚反覆瘙癢，時常打噴嚏，體瘦，納少，根據癥狀推測當屬營衛不和，風寒稽留在表，予桂枝麻黃各半湯每日6克，告知其服後可能會發燒，但屬正常現象，勿驚。
服三天後果真發燒，略咳，但皮膚瘙癢好轉，囑其仍服原方，加量至每日9克，服後燒退咳嗽消失，但皮膚瘙癢仍未全消。今日患者本人前來欲調其經。其月經先期，量質均可，經行腰腹痛。平日挑食，食冷食易腹痛，納少，胃脘部壓痛，大便1~3天一行，手足涼，手心汗極多，偶流清涕，咽部微痛，四肢皮膚乾燥瘙癢，抓痕累累，下肢汗毛明顯，形體瘦弱，膚色黃暗少華，唇乾。舌淡紅微暗，苔薄，脈弦細。予溫經湯顆粒每日10克，十天量。服後皮膚瘙癢消失，經行已適，氣色好轉，手足轉暖，手心汗出減少，但視其氣色尚未十分潤澤，過往身體皮膚抓痕之色素沉著仍未全消，身體皮膚較干，囑其繼續服用。
按：
溫經湯出自《金匱要略》，其原文的描述為：「問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」，在其方後還有註：「亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。」此方被後世醫家譽為婦科第一方，多用於婦科調經、促孕等。當代經方名家黃煌教授長期研究應用推廣經方，他從方-病-人的角度對溫經湯的使用進行了詳細深入的研究和歸納總結，對我們學習應用此方指明了方向。在《黃煌經方使用手冊》一書中對溫經湯的使用總結，除了張仲景原書中描寫的方證外還對適用人群特點做了詳細描述：「形體中等或消瘦，皮膚乾枯黃暗，缺乏光澤；口唇乾燥，乾癟而不紅潤，或疼痛或有熱感；手掌腳掌乾燥，容易裂口或有毛刺，或疼痛或有發熱感；月經稀發或閉經，或不規則陰道出血，月經量少居多，色淡或黑色；或痛經，或難以懷孕，或易於流產，或過早子宮切除；或長期腹瀉，或久病，或營養不良等既往病史，或見於年老絕經後。」
在適應病症方面：「1，以閉經為表現的疾病，如子宮發育不全，不孕症等。2，以子宮出血為表現的疾病，如習慣性流產，功能失調性子宮出血等。3，更年期婦女出現的不明原因的消瘦或反覆腹瀉，食欲不振，唇口手掌乾枯，失眠等。4，以月經量少色淡，局部皮膚干為表現的痤瘡，濕疹，指掌角化症，唇炎，脫髮等。」
個人認為方證、體質、主治疾病譜既有各自相對獨立的地方，但又常常是有內在關聯的。黃煌教授深研體質學說，為我們在臨床上快速處方提供了一個全新的方向，使我們在臨床上用方不至於出現較大的偏差。
如我第1、2、3、9案，就是黃老師說的比較典型的黃、瘦、乾枯憔悴、皮膚唇口乾燥的典型溫經湯適用人群的體貌特徵，在這個前提下繼續尋找證據，頭痛，腰痛，皮下出血，皮膚瘙癢等癥狀在原文主治症之外，但以葯測證，以方測證，均在其主治範圍內，故用之有效。
有從方證入手的，如第2、8案的「唇口乾燥」，第5、6案的「久不受孕」（包括自然流產，懷孕失敗），第7案「或月水來過多，或至期不來」（月經先後不定期）。還有體質結合主症入手的，如第2、4案。有從疾病入手的，如第5、6案，兩例雖不是典型的乾枯體質，身體營養狀況也較佳，從外形看不屬於黃師描述的溫經湯方人特點，但案5曾經半產，孕酮值低，案6的雌激素水平低均屬溫經湯主治疾病譜範圍，黃教授把溫經湯譽為天然雌激素，我以病為切入點，再結合患者癥狀體征，又排除患者無溫經湯禁忌症，用之獲效。亦有方-病-人三者結合的，如第3、8、10案。所以我覺得方證、體質、疾病譜三方面各有側重，但在實際臨床中我體會更多的是兩者或三者結合應用，並且應以方證為核心辯證手段。黃教授在談經方的使用時也是最強調仲景書上的經典方證，但黃師同時也說仲景書中描寫的東西是真實的，但不是完整的，有待我們後人去觀察、開拓、完善。黃師的方-病-人學說即是對經方使用的一種補充和完善，使我們能夠更安全高效的使用經方，同時也為我們在應用經方的時候提供多一個辯證視角。但是我發現有些學習經方的同仁有時候在應用黃煌經方「方-病-人」學說時有點過於較真，用方時一定先用黃師描寫的方人、葯人體貌去套患者的體貌，如體貌不一致則該方棄之不用，這種認真執著的學習態度固然值得尊敬，但有時也會導致此方的應用機會大大減少，而使此方發揮不到應有的價值。
往下繼續
談談我對溫經湯的「方證認識」
雖然我知道這其實是炒前人「剩飯」
我認為此方所主證候特點主要表現為「虛，寒，瘀並夾有虛熱」的病理狀態，本方內含吳茱萸湯，桂枝湯，半個桂枝茯苓丸，大半個芎歸膠艾湯，麥門冬湯。其中吳茱萸湯溫肝散寒止痛止嘔；桂枝湯調和陰陽，溫通血脈；桂枝茯苓丸活血消癥；芎歸膠艾湯養血止血；麥門冬湯養陰補虛，潤燥降逆。而上述方葯除麥門冬湯外其餘方證均可見痛症，故溫經湯證中痛症是其主要表現，或頭痛，或腹痛（包括經行腹痛），或肢節痛，這是使用溫經湯的重要抓手，尤其是婦科病以外的重要抓手。另外由於本方中有很多溫葯如吳茱萸、桂枝、生薑等，所以與寒有關的證候也是重要抓手，如怕冷，遇冷頭痛，關節痛，受涼或食冷胃痛，小腹冷痛等癥狀；而方中大量活血葯則提示瘀證多，如皮膚色暗乾枯，月經色暗血塊多，經行腹痛，胃痛，頭痛等癥狀；方中的阿膠為重要止血藥，提示方證可見出血症，如月經淋漓不盡，皮膚黏膜下出血，胃潰瘍出血等；方中的人蔘，甘草為補氣葯，故本方證還可見乏力，神疲，氣短等氣虛證；而方證中的唇口乾燥，手掌煩熱看似屬於火證，但其實是因虛，因瘀導致的結果，所以方中既有麥冬，阿膠這樣的補虛潤燥葯，也有丹皮這樣的行瘀清熱之葯。方證癥狀雖繁雜，但都由寒，瘀，虛所致。
在主治疾病譜方面，根據其組方特點及方證分析，所以主治疾病譜可適用附件囊腫，輸卵管阻塞，關節炎，血管神經性頭痛等疾病。在使用溫經湯是我一般較少加減，但遇舌胖食少便溏時一般加白朮，治療不孕或早衰常加菟絲子，枸杞子，淫羊藿之類的補腎葯，瘀血明顯加桃仁，紅花之類葯。
在加減應用溫經湯方面我認為已故福建名老中醫林上卿老先生的經驗不錯，一併錄於此，供同道參考。在林老的《桐山濟生錄》一書中加減方法是：「寒氣偏盛者，重用吳茱萸，桂枝；血虛為主者，加重當歸，阿膠；瘀血明顯者，川芎，當歸，丹皮加量，易白芍為赤芍，酌加桃仁，紅花；陽氣不足者，去丹皮，以肉桂易桂枝，加黃芪，附子，重用党參；漏下色淡不止者，去丹皮加艾葉，熟地；氣滯者加香附，烏葯。」我個人認為林老的加減經驗符合臨床實際，值得學習。
溫經湯原方中吳茱萸，半夏這兩味溫燥葯在方中的比重較大，我在臨證實踐中體會到還應當注意根據病情調節處方用藥的潤燥比例，如有些患者寒像不著，而皮膚乾枯明顯，舌體亦偏瘦小，則應該減少吳茱萸、半夏量，加重麥冬量；如寒像明顯，如稍涼則腹痛腹瀉，而乾枯不明顯則吳茱萸按原方比重，而減少麥冬量，甚至還要減少丹皮用量。另外近兩年由於葯價上漲，尤其是方中吳茱萸，阿膠極貴，用此方患者經濟負擔不輕，而本方所治病症往往屬痼疾，慢病，用藥周期一般較長。基於減輕患者負擔角度考慮，所以我用此方量皆不大，吳茱萸，阿膠通常只用六克，麥冬十五克，其餘葯一般用十克，效果並不錯。所以我認為我們醫生在臨床中尤其是針對一些慢性病，在保證療效的基礎上也沒必要都用很大量。
以上是我對溫經湯的學習和使用的一點粗淺體會~
敬請各位同道指正！
龍秀錦，中醫師，北京東燕郊開發區泰仁堂診所負責人。臨證擅治膽囊炎，胃腸病，失眠，神經官能症，偏頭痛，支氣管擴張等內科病；不孕，多囊卵巢綜合症，閉經，痛經等婦科病；銀屑病，神經性皮炎，蕁麻疹等皮膚病；消化不良，反覆感冒等兒科疾病及體質調理。
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