ToRCH檢查中產科醫學與檢驗醫學溝通的重要性

演講者：北京協和醫院婦產科 馬良坤教授

ToRCH一詞是由病原體第一個字母組成。其中T代表弓形蟲、R代表風疹病毒、C代表巨細胞病毒、H代表單純皰疹病毒、O代表其它（如細小病毒、梅毒螺旋體等）。馬教授介紹目前比較常用的還是間接指標的檢測，即IgG、IgM抗體。關於IgG抗體親和力以及直接指標（病毒抗原、病毒RNA、DNA、病毒培養）只是一些學術性的理論知識，還沒有應用到實際工作中。在產科學界，對於ToRCH的檢測將確定是初次感染、複發感染、既往感染以及有沒有可能引起先天性感染等情況。ToRCH檢測還是一個篩查的狀態，大多數感染孕婦呈亞臨床感染，無明顯癥狀或癥狀輕微。

馬良坤教授詳細介紹了IgM、IgG抗體檢測的臨床意義。機體具備一定的免疫力，當機體遭受病原體感染時，體內會產生相應的抗體來抵抗病原體，以保護機體功能的正常運轉。一般規律是先產生IgM抗體，然後產生IgG抗體，當IgM抗體滴度在達到高峰後很快開始逐漸下降至較低水平，下降後一般不易檢出，而IgG抗體達到高峰後則基本穩定在一個較高的滴度且持續較長時間。檢查出特異性IgM抗體說明患者近期感染，潛伏的病毒被激活產生複發感染時亦可檢出IgM抗體。查出IgG抗體說明曾經感染過，而且有一定的免疫力。當患者發生繼發感染時，IgM和IgG都能較快地上升到較高滴度，其中IgG上升極其顯著（一般可上升4倍以上的水平），因此臨床上若測出高滴度的IgG，也意味著再次感染。IgG抗體親和力的檢測大多數實驗室還未普及，只有部分項目有親和力檢測，親和力測定可用於區分原發感染還是複發感染。間接免疫熒光測定作為參考方法，有較高的特異性，簡單快捷；可以直接看到受感染的位點，確定結合是否特異性，全面反映抗原是否存在；可排除RF及IgG干擾的假陽性及假陰性。馬教授對ToRCH感染引起的疾病作了簡要的介紹。

ToRCH感染的共同特徵：1、孕婦無癥狀或癥狀很輕；2、病毒可通過胎盤引起宮內感染，導致早產、流產、死胎或畸形等；3、病毒通過產道或母乳感染新生兒，新生兒感染後可出現多系統器官損害、智力障礙；4、孕婦感染，胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺陷。臨床檢測存在有篩查策略、檢測手段落後、缺乏認證和考核、產前診斷有局限性等問題。檢驗科多以國產試劑為主，採用的檢測方法、檢測試劑的敏感性和特異性以及試劑的批間穩定性較低，沒有按照國家要求進行室內質控、室間質評，檢驗人員和臨床醫生不了解可疑結果的處理、檢驗項目的意義，影響諮詢指導隨訪的質量，缺乏商品化的室內質控品。

ToRCH篩查陽性結果需要考慮的問題，一方面是標本檢測方法和試劑、質控的可靠性；其次標本取材的可靠性：出現感染癥狀1-2個月後做IgM檢查常常是陰性結果；最後患者自身的免疫狀態：免疫力低下或免疫抑制患者常出現IgM陰性，抗原異質性可導致檢測結果假陰性，免疫力過強的人常出現多項IgM陽性（假陽性），少數患者在CMV急性感染後2年內仍可檢測到其IgM陽性。ToRCH篩查各方面的需求。從國家層面，需要科學的論證作為決策依據；從醫務人員層面，需要規範與權威指引工作；從病人層面，需要確切可靠的臨床處理意見。在我國，我們迫切需要回答的問題是：ToRCH是否進行篩查；篩查的最合適時機（孕前、產前）；示範參考實驗室，系統化、權威平台的建立。

它山之石可以攻玉，我國ToRCH檢測權威實驗室的建立可以借鑒他國的經驗。馬教授列舉了美國的Paio Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Laboratory實驗室，是近50年來專門進行弓形蟲感染診斷的實驗室，也是美國唯一能夠確診的實驗室，是美國疾控中心（CDC）和食品藥品監督管理局（FDA）指定的標準實驗室，面向醫生及實驗室標本接收全美需要確診的標本，負責弓形蟲相關醫師繼續教育和公眾科普教育。

馬教授對ToRCH篩查的建議：1、初篩實驗應用敏感性高、性效比高的方法；2、篩查實驗同時檢測IgM、IgG，通過IgG的滴度變化排除假陽性，初判原發或複發感染狀態；3、初篩陽性標本採用第二種試劑和方法驗證；4、有疑問的特殊標本再進行親和力、定量、IFA等方法相結合加以確認。推薦ToRCH篩查的時機：1、孕前篩查；2、孕期有針對性的檢查，包括出現感染癥狀者、有高危因素者、胎兒超聲提示可疑宮內感染者；3、不宜孕期對所有孕婦進行常規篩查，會增加心理恐懼以及不必要的干預。ToRCH篩查的實踐探索：1、構建ToRCH專業網站，面向公眾傳播防控知識，面向臨床醫生、檢驗人員繼續教育，國內病例註冊登記研究，總結ToRCH產前診斷病例數據，不同實驗室和試劑的質量控制結果公布；2、建立ToRCH篩查與確認實驗申請，接收醫院或實驗室的確認實驗申請。同時，馬教授對北京協和醫院「弓形蟲初篩陽性病例確認及諮詢方法的探索性研究」進行介紹，醫院接收孕前女性弓形蟲初篩陽性的初次檢測標本和兩周後複查標本，同時提供詳細的病史；如果IgG+、IgM+，用其它方法學診斷及確認[IFA(IgM、IgG)、EIA-IgA和IgE抗體，IgG抗體親和力試驗——判斷近期原發性感染，IgG抗體定量或半定量檢測——EIA≥300IU/ml或IFA≥1：1000，Sabin和Feldman染色試驗——滴度≥1:1000判斷為急性感染]；通過病史、檢測結果進行解釋諮詢。

最後，馬教授對ToRCH篩查產科與檢驗科的溝通方面提出了幾點建議：選擇合適的時機和人群進行檢測，提高初篩試劑的敏感性和特異性，加強初篩實驗室的質量控制，各地或者全國建立確診的標準化實驗室，開展陽性病歷的註冊登記研究，對臨床醫生進行解讀處理的規範培訓和加強公眾健康教育。

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