甲狀腺右側葉腺瘤局部消融術實踐

病例分析

病史及輔助檢查

患者女性，38歲，既往體健，吞咽無困難，無嗆咳，聲音無嘶啞。2017年5月健康查體發現右側甲狀腺腫大，隨後行超聲檢查發現右側甲狀腺結節，TI-RADS 3類。

2017年6月當地醫院甲狀腺細針穿刺抽吸活檢（FNA）檢查示：「查見豐富的濾泡細胞及淋巴細胞，部分濾泡細胞呈乳頭狀增生，細胞未見異型」。

術前計劃：

患者本科術前超聲示結節邊界清晰，內可見液化，經FNA證實為良性結節，符合腺瘤表現，有局部消融治療指征，可考慮給予微波消融治療。考慮到患者結節相對較大，可採取移動式消融，術中注意保護神經，防止神經熱損傷。術後局部冷敷。

患者術前二維超聲檢查

術中超聲造影檢查：腺瘤內部成乏血供改變，動脈期及靜脈期均無明顯增強

手術記錄

2017-07-11 行超聲引導右甲狀腺結節微波消融術 ：取仰卧位，超聲檢查顯示甲狀腺右葉囊實性結節，大小2.0x2.7x2.2cm，超聲造影顯示病變呈相對乏血供表現。定位穿刺點後常規準備，2%利多卡因局麻，超聲引導下用細針於右甲狀腺右緣、後緣及甲狀腺與氣管間隙內注射生理鹽水共30ml形成隔離帶，用1套微波天線經皮穿刺入結節內，採用移動式消融方式共消融40w x 10min，觀察消融完全，停止水循環後40w微波天線充分消融針道後拔除天線。超聲造影再次檢查病變消融完全。局部冷敷，術後即刻囑患者發聲，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，訴局部脹痛，觀察局部皮膚髮紅，無破潰，囑繼續局部冷敷，觀察病情變化。

術中針道顯示及實時消融情況

術後15分鐘造影檢查：病灶局部血供顯示較術前明顯減少，消融完全

術後一月複查超聲：大小與2.6×1.8cm

術中操作照片

超聲引導下局部浸潤麻醉及超聲引導於右甲狀腺右緣、後緣及甲狀腺與氣管間隙注射生理鹽水形成隔離帶

局部微波消融過程，拔針後穿刺點無滲血滲液，頸部無明顯腫脹

問題與討論

1、良性（惡性結節一般首先考慮手術治療）甲狀腺結節消融治療適應症？

病理診斷為良性且最大徑.>2cm，呈進行性生長，實性部分不少於結節體積的20%；

有臨床癥狀的良性甲狀腺結節（頸部脹痛、異物感、喉部不適）或結節影響美觀；

因全身狀況不能耐受或拒絕手術者：

自主功能結節引起甲狀腺毒性癥狀；

患者思想顧慮過重影響正常工作生活且拒絕臨床觀察。

2、消融過程中如何避免神經損傷？

採用移動靶點技術：將擬治療的目標結節分為多個概念上的消融單元，根據消融單元在結節內部的位置及與周邊解剖結構確定每個消融單元大小，對於靠近周邊重要結構的部位採用較小消融單元，結節內部比較安全的部位採用較大的消融單元。操作時按由深至淺、由遠及近，移動輻射直至完成目標結節消融。

液體隔離法：實時超聲監視下細針穿刺至甲狀腺周圍間隙（主要包括甲狀腺外側間隙、前間隙、內側間隙）內並注入液體（生理鹽水或5%葡萄糖溶液），從而隔離目標結節與周圍重要結構，降低消融過程中對周圍結構熱損傷

術中間斷與患者交流：根據回答聲音是否嘶啞判斷有無神經損傷，如遇聲嘶，立即停止消融。

3、如何避免甲狀旁腺損傷？

當目標結節緊鄰甲狀腺後方是，有可能損傷甲狀旁腺，關於避免損傷，首先消融時保護方法同避免神經損傷方法（採用移動靶點技術及液體隔離法），其次應囑患者盡量避免消融過程中出現吞咽動作。

4、完全消融評價方法?

多種影像學方法均可用來評價術後預後及手術情況，其中術後半小時超聲造影檢查最方便、快捷、有效。

小結

超聲引導消融治療良性甲狀腺結節具有操作簡便、安全微創、降低手術併發症發生率，對甲狀腺功能保留好等優點，不失為癥狀性良性甲狀腺結節患者首選治療措施。

專家審稿意見：

宗維教授的病例討論非常細緻和全面。

超聲引導下射頻消融治療甲狀腺良性結節具有創傷小、併發症發生率低、對甲狀腺功能保留好等優點，尤其是對於有逐漸增大趨勢、引起壓迫癥狀或是影響外觀的實性或複雜性甲狀腺結節可考慮行射頻消融治療。

作者簡介：

宗維，女，30歲，住院醫師 現就職于山東省醫學影像學研究所超聲介入診療研究室。2012至今就職于山東省醫學影像學研究所 超聲介入科醫師。現參加學會：山東省醫學影像學研究會第三屆超聲分會委員，，中國性病艾滋病防治協會超聲介入學組委員，山東省醫師協會腫瘤介入醫師分會放射性粒子治療亞專業委員會委員。

審閱專家

周志剛，教授、主任醫師、碩士生導師 。鄭大一附院影像與核醫學病區主任，放射科副主任。河南省省抗癌協會腫瘤微創專業委員會副主委，中國抗癌協會腫瘤微創學會影像技術專業委員會副主委，中國醫藥教育協會介入微創專業委員會副主委，中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會個體化治療專家委員會常委，亞洲冷凍消融協會常委。

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