消化內鏡下常用縫合技術

健康 01-13

尼龍繩聯合金屬夾縫合技術

金屬鈦夾縫合是目前使用最為廣泛的內鏡創面縫合技術,但鈦夾臂張開角度有限,如創面較大,有時難以單獨使用鈦夾閉合。2004年,日本學者 Matsuda等首先介紹了一種使用金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合的方法閉合內鏡黏膜切除術後巨大創面。之後,我國內鏡醫生逐漸使用該縫合技術做ESD術後的創面縫合,甚至發展到利用該技術做消化道全層切除術後和ESD穿孔的消化道管壁缺損縫合,目前均取得非常好的縫合效果。

關於全層切除術後的荷包縫合,有關動物研究顯示,採用尼龍繩圈荷包縫合直徑20mm胃壁穿孔面,術後2周內鏡與解剖學檢查均提示穿孔癒合,穿孔處黏膜層、肌層及漿膜面層對層癒合良好,從組織學上證實了內鏡下尼龍繩圈閉合創面的可靠性。

目前報道的尼龍繩縫合技術可以分為：

金屬夾縫合後尼龍繩加固；

金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合；

金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合；

這些方法又根據使用的內鏡不同,分為雙鉗道法和單鉗道法,現分別介紹如下：

1. 金屬夾縫合後行尼龍繩加固

此方法一般用於全層切除術後和ESD穿孔的金屬夾夾閉創面,對金屬夾縫合不滿意,或擔心金屬夾脫落時使用。利用雙鉗道內鏡,其中一孔道送入異物鉗,另一孔道送入尼龍繩,張開尼龍繩,將異物鉗從尼龍繩圈套中穿過,張大,並夾持縫合後的創面,上提,使創面周圍的黏膜隆起,給予尼龍繩圈套,收緊,盡量將全部縫合後的創面收到尼龍繩中。此方法雖然有加固縫合的作用，但是在操作過程中要精細認真、用力適度,盡量避免已經金屬夾縫合好的創面裂開。也有人採用單鉗道內鏡做尼龍繩加固,通過吸引,使創面周圍的黏膜鬆弛隆起後套扎,或者單純以金屬夾為支點進行圈套,緩慢收緊,使縫合在創面上的金屬夾聚攏在一起,達到加固的作用。

加固縫合

2. 金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合

此方法是目前內鏡全層切除術後和ESD穿孔進行縫合消化道管壁缺損的最經濟和有效的方法。實施消化道壁缺損的雙鉗道內鏡下荷包縫合的方法如下:將尼龍繩通過內鏡的一個鉗道送入,將尼龍繩套圈張開,調整其位置使之適合於創面;將鈦夾送入內鏡的另一鉗道,將第一枚鈦夾錨定尼龍繩於創面邊緣,儘可能使鈦夾固定牢固。之後繼續送入鈦夾,重複以上步驟,直至錨定於創面邊緣的鈦夾均勻分布於整個創面邊緣,儘可能使鈦夾間距均等,兩側對稱,然後收緊尼龍套圈,使創面完全閉合,內鏡下即可見數枚收緊的鈦夾堆積。鈦夾的數量不宜過多,否則尼龍繩收緊後過多的鈦夾可使縫合的創面產生空隙,影響創面癒合。

對於荷包縫合是否能達到全層縫合的目的,目前尚存在爭議。個人認為,內鏡下金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合是一種閉合消化道管壁缺損的有效方法,可以保證黏膜面的縫合,但與金屬夾縫合一樣,無法達到包括肌層、漿膜層在內的全層縫合。另外,內鏡下金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合,術後需輔以胃腸減壓,才能使縫合更加有效,否則消化道管腔內存留氣體較多,管壁張力增高後存在遲發性縫合創面開裂、金屬夾脫落的可能。雙鉗道內鏡下金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合,一直是大醫院開展內鏡下全層切除後創面縫合的有力保證和底氣所在,但也正是因為雙鉗道內鏡應用的限制,使得內鏡全層切除技術遲遲不能廣泛開展。

於是,內鏡醫生開始研究在單鉗道內鏡下荷包縫合的辦法,陸續報道了許多單鉗道荷包縫合的方法,有些方法已經被臨床證實更加簡單、有效。現介紹如下：單鉗道內鏡下荷包縫合技術,方法是使用國產樂奧公司的尼龍繩釋放器，將尼龍繩圈套與尼龍繩推送釋放器分離後,通過單鉗道內鏡的鉗道或者通過活檢鉗的夾持輔助,將尼龍繩圈套先放入消化道腔內,然後通過鉗道插入金屬夾釋放器,使用金屬夾將尼龍繩夾持固定在缺損邊緣的消化道壁上,通過鉗道伸入尼龍繩推送釋放器,鉤住尼龍繩根部扶正金屬夾略提起後將其收緊。該方法解決了單鉗道內鏡荷包縫合的問題,國產樂奧公司的尼龍繩釋放器的使用基本解決了鉤掛部連接的難題。

單鉗道內鏡下荷包縫合技術步驟如下:

從單孔內鏡鉗道內伸入活檢鉗或可反覆張開的金屬夾,將張開的尼龍套圈夾緊後,操作醫生持內鏡及尼龍繩推送器一起到達修補創面處（安裝尼龍套圈至推送器,保持手柄不動的情況下預張開尼龍套圈,並使其套緊透明帽前端或插入活檢孔前端內進鏡--奧巴釋放器）。

操作醫生握鏡子及尼龍繩推送器一起進鏡至病損處,助手保持尼龍繩手柄不動的前提下繼續張開尼龍繩。

操作醫生緩慢後退內鏡,同時助手推送尼龍繩,直至尼龍套圈完全暴露於視野內。

調整金屬夾角度,使其攜尼龍套圈至創面遠端邊緣夾閉固定。

繼續使用金屬夾將尼龍繩夾持固定在創面其餘邊緣,一般4~6枚。

助手收手柄,使尼龍繩環縮小,調整傾倒金屬夾扶正後，一邊提拉尼龍繩一邊緩慢收緊將創面閉合。

必要時,追加金屬夾將殘餘創面行進一步閉合處理。

另外，對於氣腹較為嚴重的患者,術中可應用腹腔穿刺針於右下腹穿刺排氣。

3. 金屬夾聯合尼龍繩間斷式縫合

操作步驟如下:

通過治療內鏡的雙鉗道各插入尼龍繩和第1枚鈦夾。

調整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方位,利用第1枚鈦夾夾持尼龍繩遠端,盡量以垂直角度牢固頂住缺損遠側邊緣的消化道壁全層夾閉固定。

插入第2枚鈦夾,將近端尼龍繩夾持並頂住,夾閉固定在缺損近側邊緣的消化道壁上。

收攏縮小尼龍繩,將創面遠側與近側缺損邊緣拉攏對貼在一起。

必要時重複以上步驟,將創面全部完全閉合,也可單純順序追加數個鈦夾進一步夾閉殘餘創面。

放置胃管減壓。

對於氣腹較為嚴重的患者,術中、術畢應用腹腔穿刺針於右下腹穿刺排氣,減輕術後腹脹。

由於該方法類似於外科手術中的間斷縫合,故也稱為：間斷式縫合術、∞字型縫合。

在傳統的雙鉗道內鏡荷包縫合過程中,從第3枚金屬夾開始,由於兩個鉗道位於同一鏡身中,會增加操作難度,而與荷包縫合相比,金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合中每個尼龍繩只夾兩個金屬夾固定,大大減少了縫合難度。

目前,隨著單鉗道內鏡下荷包縫合技術的發展,金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合也可以採用單鉗道內鏡進行。

除了上述金屬夾聯合尼龍繩的縫合方法,2016年復旦大學附屬中山醫院內鏡中心報道了異物鉗聯合尼龍繩縫合胃壁缺損的方法。該方法使用雙鉗道內鏡,一個鉗道進入異物鉗另一個鉗道進入尼龍繩,異物鉗從尼龍繩中穿過,利用異物鉗的兩腳張開角度較大的優勢,夾閉創面的兩側後輕提上拉,然後將尼龍繩套住創面的根部正常黏膜,收緊尼龍繩,將創面基底部「捆綁」,實現缺損的修補。