下肢穿支皮瓣在口腔頜面部缺損修復中的應用
本文刊登於《中國實用口腔科雜誌》2017年12期705-710頁
摘要：血管化遊離組織皮瓣的應用使得口腔頜面-頭頸部組織缺損修復水平得到明顯提高。近年來，隨著穿支皮瓣概念和技術的發展，顯微修復重建再上一個新的台階。文章對目前在口腔頜面-頭頸部缺損重建中常用的下肢穿支皮瓣進行了總結，分析其解剖基礎和臨床應用，並探討其在口腔頜面-頭頸部組織缺損修復中的應用前景。
關鍵詞：穿支皮瓣；下肢；口腔頜面-頭頸部缺損；重建
頭頸腫瘤根治手術、外傷、感染等多種原因，均可導致各種類型的口腔頜面-頭頸部組織缺損，給患者帶來外觀畸形和功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。隨著顯微外科技術的發展與普及，以血管化遊離組織皮瓣修復各種類型的口腔頜面-頭頸部組織缺損，極大地提高了患者的術後生活質量，大大推動了口腔頜面-頭頸部修復重建外科的發展。
近年來，隨著對血管穿支研究的不斷深入，穿支皮瓣的概念逐漸完善，推動了顯微修復水平的進一步提高［1-2］。穿支皮瓣顛覆了肌肉和深筋膜是皮瓣生存基礎的傳統觀念，能最大限度地保留皮瓣供區的主要血管和肌肉組織，大大減小了對供區外觀和功能的損害，逐漸成為重建外科的首選。穿支皮瓣的應用不僅能夠獲得更好的缺損修復效果，同時在一定程度上解決了「拆東牆補西牆」帶來的供區損傷問題，逐漸得到修復重建外科醫生的關注［3］。
1 穿支皮瓣的定義和臨床應用研究
穿支皮瓣的概念起於20世紀80年代後期。日本的Koshima等學者最早於1989年提出穿支皮瓣的概念，此後美國的Kroll和Hallock、加拿大的Neligan、日本的Nakjima、中國台灣的Wei FC等學者相繼進行了大量的臨床研究工作，推動了穿支皮瓣的發展［1-3］。
目前認為，穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿支動脈和穿支靜脈）供血的軸型皮瓣。穿支皮瓣的特徵是以穿支血管為蒂，而不論其來源如何（肌肉或肌間隔），強調直接供養皮瓣的血管蒂不應是深部主幹血管，這是穿支皮瓣與傳統的軸型皮瓣的根本區別［4］。
穿支血管是指由源血管發出，穿經深筋膜為皮下組織和皮膚供血的營養血管，包括2類：肌間隔（隙）穿支和肌皮穿支。其中，肌間隔（隙）穿支供養的皮瓣稱肌間隔（隙）穿支皮瓣；肌皮穿支供養的皮瓣稱為肌皮穿支皮瓣［5-6］。
眾多學者對血管穿支的解剖進行了系統研究，目前對穿支血管的口徑、分布規律，及其與穿支皮瓣設計和製備的關係已經有了較清晰的認識，如何選擇穿支皮瓣的最佳供區是目前臨床醫生關注的焦點問題。
Taylor等［7］對皮膚血管體區的研究提示，人體內口徑≥0.5 mm的筋膜皮膚穿支血管有374支，均可用於製備穿支皮瓣。Geddes等［8］則提出，臨床上製備穿支皮瓣需具備以下條件：（1）具有持續穩定的血管；（2）具有足夠的血管蒂長度；（3）至少有1支口徑≥0.5 mm的穿支血管；（4）供區創面能夠直接縫合。根據這一標準，目前臨床上可供應用的穿支皮瓣約有40種。
在口腔頜面-頭頸部缺損修復中，各類穿支皮瓣均得到嘗試和應用。如股前外側穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣和胸背動脈穿支皮瓣等。但是來自下肢的穿支皮瓣更受口腔頜面-頭頸外科醫生的青睞，分析原因如下：（1）選擇下肢作為皮瓣供區，遠離頭頸部，相互干擾少，有利於雙組手術的開展；（2）下肢創面相對較為隱蔽，縫合後瘢痕不明顯，外觀影響較小，幾乎不會對下肢功能造成影響［3］。
2 下肢常用穿支皮瓣概況
根據目前的臨床應用情況，常用的下肢穿支皮瓣包括：（1）以旋股外側動脈降支和橫支穿支血管供血的股前外側穿支皮瓣、股前內側穿支皮瓣、闊筋膜張肌穿支皮瓣；（2）臀區動脈穿支皮瓣：包括以臀上動脈穿支血管供血的臀上動脈穿支皮瓣和以臀下動脈穿支血管供血的臀下動脈穿支皮瓣；（3）以腓腸內側動脈穿支血管供血的腓腸內側動脈穿支皮瓣；（4）以腓動脈發出的皮膚穿支供血的腓動脈穿支皮瓣；（5）以脛後動脈內側皮膚穿支供血的脛後動脈穿支皮瓣。
2. 1 股前外側穿支皮瓣 股前外側穿支皮瓣是在1984年由Song等［9］首次應用於臨床。因為該皮瓣解剖可靠，設計靈活多樣，因此被廣泛用於人體各部位組織缺損的修復重建中，尤其適用於較大面積軟組織缺損的修復［10］。
2. 1. 1 臨床應用解剖 股前外側穿支皮瓣的動脈供血大多來自於旋股外側動脈降支的穿皮分支，旋股外側動脈的降支自主幹股動脈或股深動脈發出後，沿股直肌與股外側肌之間的間隙下行，到達股外側肌的中部，發出肌皮穿支，穿過股外側肌，到達皮下和皮膚，在穿過闊筋膜前還發出分支到周圍肌肉。該皮瓣的靜脈迴流主要依靠旋股外側動脈降支的伴行靜脈，多為2條。製備該皮瓣時應保留內上方較大的穿支血管，以保證靜脈迴流。製備股前外側穿支皮瓣時可攜帶股外側皮神經，與受區感覺神經吻合，可重建皮瓣的感覺。
2. 1. 2 皮瓣設計 以髂前上棘至臏骨外上緣連線的中點為圓心，以3 cm為半徑畫圓，穿支血管的淺出點基本都在該圓內，較多位於該圓的外下象限。變異情況下，也可以形成以橫支、升支或高位皮支為血管蒂的皮瓣。旋股外側動脈降支是股前外側穿支皮瓣的主要血管蒂，蒂長可達8～12 cm，降支起始部外徑平均為2.1 mm，其肌皮動脈分支多數情況下都為2支或2支以上，平均2.5支。
股前外側穿支皮瓣可切取面積目前仍有爭議。Song等［9］研究認為，皮瓣的切取範圍上至大轉子水平，下至髕骨上3 cm，兩側至側中線。許亞軍等［11］報道了600例股前外側穿支皮瓣移植術的臨床應用經驗，切取皮瓣的最小面積為6 cm × 4 cm，最大面積為38 cm × 24 cm。
2. 1. 3 在口腔頜面-頭頸部缺損修復中的應用 遊離股前外側穿支皮瓣的優點及其應用價值已得到廣泛認可。多位學者均報道了遊離股前外側穿支皮瓣在頭頸部組織缺損修復重建中應用的優勢，甚至有學者將其稱為「萬能皮瓣」［10-12］。
在股前外側穿支皮瓣應用過程中，人們不斷對其進行改進，出現了以該皮瓣為原型、形式多樣的組織瓣，這使其成為修復口腔頜面-頭頸部組織缺損的首選皮瓣。如果需要較大的組織量，可使其攜帶部分股前外側肌，成為肌皮瓣；也可攜帶部分闊筋膜，成為股前外側闊筋膜皮瓣。通過顯微修薄技術最大限度地去除皮下脂肪組織，可大大提高修復部位的功能和外形。可通過設計嵌合皮瓣修復各類頭頸部複合組織缺損［10-13］。
2. 2 臀區動脈穿支皮瓣 1975年Fujino最先報道應用臀上動脈皮瓣進行隆乳的新術式。1979年Le-Quang設計了臀下動脈遊離皮瓣。此後臀上、臀下動脈皮瓣或肌皮瓣逐漸被廣泛地應用於諸如乳房重建及褥瘡、潰瘍的治療等。隨著穿支皮瓣的出現，以臀上動脈和臀下動脈穿支供血的皮瓣得到越來越多的關注和研究［14-15］。
2. 2. 1 臨床應用解剖 臀區穿支主要來源於臀上、臀下動脈及第4腰動脈和（或）髂腰動脈的降支，絕大多數為肌皮穿支。該區平均每100 cm2有5支穿支，平均每側穿支總數達21支，是整個人體被覆組織內穿支最為密集的區域。穿支平均內徑（0.6 ± 0.1）mm，單穿支血供範圍平均為（19 ± 13）cm2。其中位於髂後上棘與大轉子連線旁常有大而恆定的肌皮穿支出現，其外徑可達1.0 mm［14-16］。臀上動脈平均發出直徑≥0.5 mm的穿支（5 ± 2）支，穿支穿出深筋膜後的平均蒂長為（2.3 ± 1.1）cm，臀上動脈的穿支多在髂後上棘與大轉子連線的內側 2/3 附近穿出筋膜。臀下動脈平均發出直徑≥0.5 mm的穿支（8 ± 4）支，穿支穿出深筋膜後的平均蒂長為（2.1 ± 1.1）cm，臀下動脈的穿支多在臀區與臀皺褶平行的水平中部1/3處及臀皺褶外側1/3的上方5 cm處穿出深筋膜［14-16］。
2. 2. 2 皮瓣設計 臀上動脈穿支皮瓣的設計宜以髂後上棘與股骨大轉子連線為縱軸，而臀下動脈穿支皮瓣的縱軸以臀區中部沿大轉子向下方為佳。臀區穿支眾多，各穿支彼此相互吻合，選擇餘地很大，單穿支皮瓣、雙穿支或多穿支聯合皮瓣等可根據臨床需要靈活選用［14-15］。
臀上動脈穿支皮瓣製備時以髂後上棘與股骨大轉子連線為縱軸，此連線上中1/3交點附近常有一較大的穿支，以此點為中心，在連線內側 2/3 處進行皮瓣製備，可獲得22 cm×10 cm的穿支皮瓣。解剖血管蒂時應深入深筋膜下間隙深部，為取得較大的血管蒂，可沿穿支動脈向肌束間深入分離，到達肌皮動脈穿支與肌支共干處，此處動脈直徑將增粗達2倍以上。這樣既可以增加血管蒂外徑，亦可增加血管蒂長度。而臀下動脈穿支多出現於臀區中部沿大轉子向下方向［14-15］。
2. 2. 3 在口腔頜面-頭頸部缺損修復中的應用 目前，臀區動脈穿支皮瓣被廣泛用於乳房重建和骶骨、髖骨及會陰區重建，近些年也有報道將臀上動脈穿支皮瓣用於頭頸部軟組織缺損的修復重建，因其組織量豐富，供區隱蔽，損傷小，且穿支血管供血可靠，得到越來越多臨床醫生的關注［15-17］。
2. 3 腓腸內側動脈穿支皮瓣 2001年Cavadas等［18］首次報道採用腓腸內側動脈穿支皮瓣遊離移植或帶蒂轉移修復下肢組織缺損。2008年中國台灣的Chen等［19］首次報道腓腸內側動脈穿支皮瓣遊離移植在頭頸部的應用，效果滿意。隨後中國台灣的Kao等［20］也將該皮瓣用於頭頸部缺損修復，認為術後功能和外觀均取得滿意效果，且隨訪證實無明顯供區併發症。
2. 3. 1 臨床應用解剖 腓腸內側動脈發自腘動脈，下行入腓腸肌內側頭，在肌內又分為內側支和外側支，營養肌肉，並有恆定的肌皮穿支（至少1支）至皮膚，營養腓腸肌內側頭表面皮膚，且穿支解剖恆定，適合作為皮瓣使用。研究結果顯示，腓腸內側動脈穿支可以來自於內側支，也可以來自於外側支，其穿支發出的位置距腘紋9～18 cm，距小腿後中線0.5～4.5 cm［18，21-22］。
2. 3. 2 皮瓣設計 患者取俯卧位，作腘紋線和小腿後正中線（腘紋中點與足跟連線），然後患者取仰卧位，膝與髖關節稍屈曲並外展外旋，術前使用超聲多普勒血流儀或彩色多普勒超聲探測確定穿支位置，以穿支為中心設計皮瓣。
術中患者取仰卧位，膝與髖關節稍屈曲並外展外旋，在充氣止血帶下手術。根據設計皮瓣，沿腘紋中點至內踝中點劃線，平行劃線，於其內側2～3 cm處行縱切口，切開皮膚、皮下，自肌筋膜淺面分離，找到穿支血管，沿穿支血管走行小心逆行遊離，穿支周圍保留少量肌袖，切斷部分肌纖維，分離至足夠蒂長［22］。
2. 3. 3 在口腔頜面-頭頸部缺損修復中的應用 腓腸內側動脈穿支皮瓣在口腔頜面-頭頸部缺損修復中具有良好的臨床應用潛能。它具備以下優點：（1）腓腸內側血管穿支恆定，皮瓣血供可靠；（2）由於血管蒂從肌肉中解剖出，不連帶肌肉，不損傷其運動神經，使供區術後保留了原有運動功能，供區併發症輕微；（3）皮瓣較薄，修復後的外形好；（4）該皮瓣可連帶腓腸內側皮神經或隱神經，可重建皮瓣感覺；（5）血管蒂長，遊離移植時血管吻合部位可遠離受區損傷部位或放射性損傷區；（6）不犧牲肢體主要血管，術後不影響肌肉的血供；（7）供區缺損小於5 cm時，一般可直接縫合。不過也有研究顯示，腓腸內側動脈穿支皮瓣也存在如下缺點：（1）如切取面積過大，供區需植皮，影響外觀；（2）該皮瓣血管走行於肌肉內，解剖分離相對費時繁瑣，且對手術醫生要求高；（3）對於兒童與女性患者，該皮瓣仍覺偏厚；（4）穿支及血管可能有變異［19-22］。
臨床實踐證實，遊離腓腸內側動脈穿支皮瓣薄而柔軟，解剖恆定，供區併發症少，適合修復頭頸部中小缺損創面［22］。
2. 4 腓動脈穿支皮瓣 顧玉東等［23］在1985年首先報道腓動脈穿支解剖，指出在小腿後外側肌間隔發出的第2、3、4支皮動脈，其體表投影大致位於腓骨頭下方9、15、20 cm處，其中以第2支皮動脈外徑最粗大，外徑約1.8 mm。各皮動脈穿出肌間隔進入皮下組織，分為前、後、升、降支，各皮動脈之間吻合成網狀。據此可製備應用腓動脈穿支皮瓣。
2. 4. 1 臨床應用解剖 腓動脈穿支自腓動脈發出後水平或稍向下走行，可以分為比目魚肌肌穿支、踇長屈肌肌穿支、腓骨長肌肌穿支和肌間隙穿支。腓動脈穿支最集中的範圍是腓骨頭下方10～15 cm，小腿中段偏上區段，多數為肌穿支，而肌間隙穿支主要分布在小腿遠端。腓動脈穿支的血管蒂長度平均在5 cm左右，動脈穿支外徑在0.5～1.5 mm。腓動脈穿支走行相對簡單，解剖容易，有利於腓動脈穿支皮瓣的製備［24-25］。
2. 4. 2 皮瓣設計 以腓骨後緣（後間隔）為皮瓣軸心線，術前利用超聲多普勒在腓骨上頭下9～15 cm處檢測第一穿支在小腿後間隔穿出點。皮瓣沿後間隔軸線設計，外形設計為梭形，切緣為弧形，穿支點應盡量落在皮瓣上中1/3、前中1/3 處，以保證皮瓣邊緣血供。
皮瓣製備時，先划出腓骨體表投影線，在腓骨後緣（後間隔）前0.5～1.0 cm（根據所取皮瓣寬度來調整）處切開皮膚及深筋膜，向後翻瓣，顯露穿支點，順穿支走行逆行解剖血管蒂至腓動脈干處，在深筋膜淺層由前向後解離皮瓣，根據皮瓣大小，沿穿支在淺筋膜內走行調整皮瓣的上、下端及前後緣，確保皮瓣邊緣血供，弧形切開皮瓣後緣皮膚及淺筋膜［24-25］。
2. 4. 3 在口腔頜面-頭頸部缺損修復中的應用 腓動脈穿支位置恆定，皮瓣設計具有切取相對簡單、供區損害小、皮瓣不臃腫等優點，在臨床應用較廣，最初主要用於修復足、手部局部創面。2004年Wolff等［26］報道遊離腓動脈穿支皮瓣應用於口腔頜面軟組織缺損的重建。國內嚴峻峰等［27］也將遊離腓動脈穿支皮瓣用於口腔頜面部組織缺損的修復重建，發現該皮瓣血管解剖恆定，血運可靠，手術損傷小，製取簡單方便，皮瓣薄而柔軟，是修復口腔頜面-頭頸部中小缺損的修復手段之一。另外，腓動脈穿支皮瓣可攜帶腓腸外側皮神經移植，恢復感覺功能；它還可與腓骨肌瓣聯合修復上、下頜骨缺損以及各類複合組織缺損［28］。
目前仍有學者針對該皮瓣的最佳切取位置、可切取的面積及適於修復的部位、臨床修復效果、皮瓣的優缺點等方面展開研究。如何切取更大面積、更加菲薄的皮瓣，將是腓動脈穿支皮瓣的發展方向之一［25］。
2. 5 脛後動脈穿支皮瓣 脛後動脈穿支皮瓣是以脛後動脈為源動脈，由脛後動脈穿支供血的皮瓣，可以單個穿支為蒂進行轉移，也可以穿支血管鏈形式進行轉移，切取及應用形式多樣［29］。
2. 5. 1 臨床應用解剖 脛後動脈為腘動脈的直接延續，經比目魚肌腱弓深面走行於小腿後側深淺兩層屈肌之間，為比目魚肌所覆蓋。行至小腿遠1/3部位淺出，動脈位於趾長屈肌腱與跟腱之間，僅有深筋膜覆蓋，此段稱為顯露部［29-30］。顯露部發出較多皮支，供養小腿中下段皮膚血運。根據穿支血管分布及口徑，分為粗大單穿支型和細小多穿支型。粗大單穿支型穿支血管口徑較粗，可以切取較大皮瓣。細小多穿支型穿支血管口徑較細，常為多個穿支，切取皮瓣時血管蒂部需帶部分筋膜組織保護穿支血管蒂，防止血管痙攣影響皮瓣血運［29-30］。
2. 5. 2 皮瓣設計 以脛後動脈體表投影（即脛骨內髁至內踝後緣連線）為軸線，小腿遠1/3超聲多普勒血流儀探測皮支血管穿出點中回聲最強的穿支為中心點，沿軸線向近側或遠側根據缺損大小及形狀設計遊離皮瓣。
術前應用超聲多普勒定位穿支位置，皮瓣製備時以穿支點作為皮瓣設計的依據。先顯露血管蒂部穿支血管，確定離創緣最近的穿支血管位置，根據血管蒂位置調整皮瓣供區位置；從皮瓣後側切開，於比目魚肌前緣顯露脛後動脈近側穿支，並於肌間隙內結紮切斷，保持穿支間吻合血管鏈完整，完成遊離皮瓣製備［29-30］。
2. 5. 3 在口腔頜面-頭頸部缺損修復中的應用 早期脛後動脈穿支皮瓣主要用於修復小腿遠端和足踝部的軟組織缺損。近些年，多位國內外學者陸續報道將其用於口腔頜面-頭頸部軟組織缺損的修復重建［31-33］。研究顯示，脛後動脈穿支皮瓣具有以下優點：（1）小腿內側皮膚質地、色澤優良，皮下脂肪少，作為皮瓣供區修復效果佳；（2）脛後動脈穿支粗於脛前動脈和腓動脈穿支，適合切取較大面積的穿支皮瓣；（3）小腿遠端1/3脛後動脈表淺，穿支易顯露；（4）小腿中近側段脛後動脈位於深層肌肉間隙內，皮支較長，適合於切取遊離穿支皮瓣，供區容易直接閉合。
大量的臨床實踐證實，上述多種下肢穿支皮瓣可分別應用於全身各種不同類型組織缺損的修復重建中，在口腔頜面-頭頸部修復重建中也有著各自的應用指征，而且因其各自的特點分別有其最佳適應證和應用範圍［34-35］。隨著對穿支皮瓣的深入研究和認識，越來越多的顯微外科醫生和口腔頜面-頭頸外科醫生理解了穿支皮瓣的基本概念，掌握了穿支定位和穿支血管解剖的基本技術，在此基礎上可以靈活選擇多種穿支皮瓣，達到滿意的修復效果，這就是我們理想中的「自由式皮瓣」的理念［36-37］。
參考文獻 略
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