下消化道出血的內鏡診療體會
下消化道出血指Treitz韌帶以下的消化道出血，約佔所有消化道出血病因的20%。
常見病因
1. 內鏡微創術中術後出血：電切、EMR、ESD、小腸息肉切除術、小腸C-MUSE擴張、直腸LST行ESD術後遲發性出血等。
2. 血管性疾病及全身性疾病：
血管畸形：血管瘤、毛細血管擴張症；
缺血性腸炎；
門脈高壓所致腸道靜脈曲張等；
過敏性疾病。
3. 腫瘤、息肉。
4. 炎症性疾病：潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸傷寒、阿米巴腸炎、放射性腸炎。
5. 腸壁結構性病變：憩室出血、肛裂。
內鏡診療時間及注意事項
評估出血部位和危險分層
1. 出血部位：評估出血嚴重程度、可能出血部位和病因。
與血流動力學不穩定相關的便血可提示上消化道出血的可能，應同時開展上消化道內鏡檢查，鼻胃管抽吸/灌洗可幫助評估是否為上消化道來源出血。
2. 風險評估：有助於判斷患者預後、協助評估結腸鏡檢查的時間和護理級別。
結腸出血高風險因素包括：
A. 年齡>65歲；
B. 持續性出血（初始直腸指診大量血液，反覆便血）；
C. 血流動力學不穩定（心動過速、低血壓、暈厥）；
D. 肌酐升高；
E. 貧血（初始紅細胞壓積≤35%）；
F. 合併嚴重疾病（重要臟器功能不全）；
G. 憩室和血管擴張病史。
血流動力學不穩定或疑似持續性出血的患者在接受內鏡評估/干預前，應接受以血壓和心率正常化為目的的靜脈補液。
結腸鏡檢查
下消化道出血表現的患者首選的診斷性檢查。
時機：高危患者及持續性出血患者應在血流動力學穩定後迅速行快速腸道準備（比如大量生理鹽水清潔灌腸），並於24小時內行結腸鏡提高診斷率和治療率；低危患者及無持續性出血患者應在完善腸道準備後行結腸鏡檢查。
內鏡下止血的治療指證：活動性出血（噴射或滲出）；可見血管斷段；血凝塊附著。
內鏡治療方法
1. 藥物噴洒和注射止血（去甲腎上腺素；硬化劑），需與另一種止血方式結合。
2. 熱凝治療：接觸性熱凝治療（雙極/多極電凝，熱探頭）；非接觸性熱凝治療（APC）。
3. 止血夾（金屬夾、OTSC、Overstitch）。
4. 硬化劑注射及套扎。
總結
1. 下消化道出血比上消化道出血更少影響血液動力學。
2. 高危出血病例及持續出血病例，在血液動力學復甦後，開始清潔灌腸凈化腸道，24小時完成腸鏡檢查。
3. 腸鏡止血方法，根據病灶及操作者熟練的技術選擇：熱凝、物理夾閉、注射硬化劑及套扎等。
4. 對於血流動力學不穩，無法腸道清潔檢查者，儘早行影像學或同位素檢查。
轉自：四川大學華西醫院消化內科
作者：王曉艷
編輯：甘燦
關注消化界，海量知識等你來！
TAG:消化界 |