胰腺囊性腫瘤規範化影像和病理報告的建議

【引用本文】中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科研究組．胰腺囊性腫瘤規範化影像和病理報告的建議[J]．中華外科雜誌，2018，56:（1）：30-34．

胰腺囊性腫瘤規範化影像和病理報告的建議

中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科研究組

隨著腹部影像檢查的普及，胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）的檢出率逐年上升［1］。據統計，至少1%的住院患者有胰腺囊性病變，＞70歲的人群約10%有胰腺囊性病變，其中60%以上是PCN［2］。PCN是一類複雜疾病，種類繁多，包括導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudo-papillary tumor，SPT）、囊性神經內分泌腫瘤、導管腺癌囊性變、腺泡細胞囊性腫瘤等［1，3］。PCN的病變性質涉及良性、交界性和惡性［4］；發展過程較為漫長，對於有惡變潛能的PCN，需要及時治療［5］。

雖然PCN的病情非常複雜，但治療手段卻相對單一，外科手術切除是其主要手段。胰腺外科醫師通常需要在手術和觀察之間抉擇，既要盡量規避不必要的手術、相關風險和併發症，又要規避不恰當的觀察造成的治療延誤，甚至失去手術時機［6］。是否需要選擇手術，評估腫瘤的惡變風險是關鍵，而影像學表現又是評估惡變風險的依據；而手術方式、切除範圍、術後是否需要輔助治療等依賴於術後的病理診斷。根據病理學診斷結果，可以評估術前影像學診斷信息是否正確，提高今後診斷的精確度；甚至可以評估手術是否必要和及時。因此，準確的影像學檢查結果和病理學診斷是判斷PCN治療策略是否正確的兩大基礎。針對胰腺癌，NCCN指南上已有詳細的影像學報告模板和病理診斷要求［7］，這對胰腺癌的準確分期、可切除性判斷、手術方式、治療模式選擇非常重要。但PCN種類繁多，性質不一，影像學和病理學表現複雜多變。因此，為了提高診斷的準確率，有必要規範PCN的影像學診斷和病理學診斷，以利於將這些信息納入臨床資料庫，為多中心數據積累搭建平台，從而提高PCN的診治水平［8］。

一、詳盡準確的影像學評價是決定PCN是否需要外科處理的基礎

手術前PCN的診斷主要依賴於影像學檢查，高解析度的CT和MRI能清楚顯示胰腺囊性病灶本身、胰腺間質、鄰近組織或器官。影像學檢查圖像中顯示的結構強化、分隔、附壁結節、囊內鈣化等表現均能幫助分辨PCN類型及判斷是否存在惡變風險［1，9］。臨床統計學數據顯示，CT掃描可準確評估56%～75%的PCN惡變風險。此外，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）也常用於判斷導管結構、囊性病灶形態及腫瘤與胰管的關係。如在MCN與分支型IPMN的鑒別中，MRCP能幫助判斷病變與分支胰管的關係。不同類型PCN的影像學特點不同，影像學報告中對PCN的描述及性質的判斷，可決定患者手術方案的選擇及預後的評估，Xu等［10］對121例SPT患者的臨床資料進行了分析，發現腫瘤的影像學表現與腫瘤的惡變傾向和術後複發相關。

由於目前我國醫療環境中患者數量巨大，臨床任務繁重，影像學醫師難以對每位患者均出具一份全面的報告；而且在目前的臨床工作中，PCN尚無統一的評估和描述方法。因此，影像學檢查結果對外科決策的幫助仍有較大的提升空間。中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科研究組開展的多中心臨床研究結果顯示，16家單位收治的術後病理為PCN（包括惡變）的2 251例患者中，僅33.0%的病例可以在術前被精確診斷至亞型，而48.3%的患者在術前被診斷為含糊寬泛的「囊腺瘤」「囊性、囊實性佔位」「囊腫」等。同時，由於影像學報告內某些關鍵指標的缺失，44.3%的病例未能納入惡變預後因素的分析。

針對以上影像學報告中存在的問題，除了影像科醫師應加強學習，提高對PCN的認識外，還需從外科視角提出基於評估PCN惡變風險的關鍵指標的需求，並提出PCN影像學報告模板建議。統一、規範化的PCN影像學報告模板的應用，不僅可以幫助影像學醫師加快報告書寫速度，更可有效保證影像學報告的全面性，有利於對PCN種類、良惡性的鑒別，以及惡變預後因素的評估。

建議1：影像學報告對PCN的術前診斷儘可能精確診斷至亞型，或給予傾向性診斷。

建議2：影像學報告需涵蓋PCN惡變預後因素相關的關鍵指標，以利於癌前病變的評估。

建議3：使用統一規範化的PCN影像學報告模板（附表1），並在全國範圍內推廣。

二、詳盡準確的病理學診斷是評價影像學診斷及手術決策精準度的依據

病理學檢查結果是疾病診斷的金標準和判斷疾病預後的關鍵。術前影像學檢查可初步判斷PCN的亞型並評估惡變風險，但對於細小病變仍然難以準確評估，而病理學檢查可以從細胞甚至分子水平對病變的性質和結構進行判斷，更準確地反映病變的程度和類型；是術後明確PCN類型、良惡性和切緣狀態的唯一手段，也是評價影像學診斷準確度的唯一依據。由於PCN病理類型多樣，病理學表現各有特點，因此，術後詳盡準確的PCN病理學報告對判斷PCN的類型和性質十分重要。另外，病理學診斷也是反思手術決策精準度的依據。對於分支型IPMN患者，如果術後病理學檢查結果是中、重度不典型增生，則說明手術治療是及時的；如果腫瘤已經浸潤周圍組織或器官，則說明因各種原因造成臨床干預時機偏晚；如果術後病理學檢查結果顯示為輕度不典型增生，則說明手術過於積極了，尤其對於高齡患者。

目前臨床中使用的病理學檢查報告往往未能將PCN的診斷精確至亞型的具體類型，主要原因之一是PCN病理診斷專業性較強，並非所有病理科醫師對PCN的認識均達到亞專科水平。在臨床腫瘤的病理學檢查中，外科醫師和病理科醫師均會關注腫瘤切緣有無癌累及。對於IPMN而言，由於腫瘤與胰腺導管的關係密切，還需關注胰腺主導管切緣的情況，胰腺主導管的切緣情況對臨床的提示意義遠大於胰腺組織切緣；胰腺主導管情況還可幫助判斷IPMN的類型［1］。

此外，PCN一旦惡變，在同一個標本中，極有可能存在從正常上皮至惡變的動態變化軌跡，這對於分析其生物學行為和研究PCN惡變的發生髮展過程具有極大意義，對於臨床上識別關鍵的干預時機非常重要。因此，對於囊性腫瘤的實性成分和惡變成分，要儘可能分別取材，獲取更詳盡的信息。

針對以上病理學檢查報告中存在的問題，我們建議加強病理學胰腺亞專科的建設，提高病理科醫師對PCN的認識。在與病理科專科醫師充分討論後，我們形成了PCN病理學檢查報告模板的初步建議（附表2）。統一、規範化PCN病理學報告模板的應用，可以保證病理學檢查報告的全面性，有效減少病理科醫師的盲點，在保證可有效鑒別PCN良惡性外，能夠完善對病變切緣和病變結構描述，有利於判斷各類病變的具體類型，幫助外科醫師制定臨床干預措施。

建議4：除關注胰腺組織切緣有無腫瘤累及外，還需關注胰腺主導管切緣情況，尤其對於IPMN。

建議5：囊性腫瘤、實性成分、惡變成分要注意分別報告。

建議6：建議結合各中心實際情況，儘可能參考PCN病理學檢查報告模板（附表2）進行報告。

三、小結

PCN是一類複雜的疾病，正確的診治離不開胰腺外科主導的多學科協作，其中影像科和病理科起著重要作用。影像科醫師如同胰腺外科醫師的透視鏡，術前判斷PCN種類和是否有惡變跡象可以幫助胰腺外科醫師判斷是否需要進行手術治療；病理科醫師如同胰腺外科醫師的放大鏡，確定PCN類別和性質有助於明確手術切除範圍及術後遠期關注點。規範化的影像科和病理科診斷報告提升了透視鏡和放大鏡的質量，可以更大程度上幫助胰腺外科醫師認清PCN。

參加本研究的中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科研究組成員名單

參加本研究的中華外科青年醫師學術研究社胰腺外科研究組成員名單（按姓氏筆畫排序）：白雪莉（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、白雪巍（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、曹君（中山大學附屬孫逸仙醫院）、韓顯林（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院）、蔣奎榮（南京醫科大學第一附屬醫院）、孔瑞（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）、李剛（海軍軍醫大學長海醫院）、李驥（復旦大學附屬華山醫院）、劉付寶（安徽醫科大學第一附屬醫院）、劉威（中南大學湘雅二醫院）、樓文暉（復旦大學附屬中山醫院）、陸子鵬（南京醫科大學第一附屬醫院）、邰升（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、田孝東（北京大學第一醫院）、王磊（山東大學齊魯醫院）、王琳（空軍軍醫大學西京醫院）、王維斌（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院）、王昕（四川大學華西醫院）、王一帆（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、王錚（西安交通大學第一附屬醫院）、吳李鳴（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、吳文川（復旦大學附屬中山醫院）、徐強（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院）、徐曉武（浙江省人民醫院）、楊永生（吉林大學第二醫院）、喻超（貴陽醫學院附屬醫院）、原春輝（北京大學第三醫院）、趙剛（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）

執筆專家：吳文川、白雪莉

志謝　浙江大學醫學院附屬第二醫院影像科李清海醫師對胰腺囊性腫瘤影像學報告建議模板的指導、建議和修訂，復旦大學附屬中山醫院紀元醫師對胰腺囊性腫瘤病理報告模板的指導、建議及修訂，復旦大學附屬中山醫院徐亞東醫師在資料整理過程中做的大量工作

（參考文獻略）

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