糖尿病足潰瘍怎麼治？專家教你輕鬆邁過4大「門檻」！
對於內科醫生來說，清創往往聽上去像是專科護士或外科醫生的活兒。但是，面對糖尿病足這樣一個需要多學科協作的疾病，掌握清創原則和技巧的確是優秀糖尿病醫生的一項必不可少的技能。
整理丨淮安市中醫院內分泌科 於一江
來源丨醫學界內分泌頻道
在臨床中，糖尿病足潰瘍的治療往往以內分泌科為主，需要骨科、血管外科（血管介入）、創傷（燒傷）科、傷口（造口）門診等多學科的協作。2013年ADA（美國糖尿病學會）頒布的《住院糖尿病足病臨床診治指南》中提出，糖尿病足病的評估和創面處理要由糖尿病足病防治團隊來完成，這個團隊必須具備創面評估感染、缺血的分期分級能力。
在中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議（CDS2017）上，廣西壯族自治區人民醫院內分泌代謝科顏曉東教授集合其科室十年治療經驗，現場講授了《糖尿病足潰瘍創面評估、清創》。
顏曉東教授
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門檻一：糖尿病足潰瘍為何難癒合？
糖尿病足潰瘍的創面與非糖尿病引起的潰瘍有很大不同，前者往往有4大特點：
1、周圍血管病變、炎性水腫等因素導致創面及周圍組織微循環障礙，組織缺氧；
2、抗菌素在創面周圍組織難以達到有效的血葯濃度，感染難以控制；
3、被壞死組織、細菌及滲出物覆蓋的創面形成符合乳酸產生的有利環境導致大量的乳酸形成；
4、糖代謝異常導致糖基化終末產物（AGE）在皮膚組織和創面大量沉積影響組織的正常代謝和修復。
圖：糖尿病潰瘍創面難愈的原因
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門檻二：糖尿病足潰瘍如何分級分期？
糖尿病足潰瘍分級最常用的是Wagner分級、TEXAS分級、SAD分級及PEDIS分級。前兩個分級各有優勢，臨床上均更為推薦應用。
Wagner分級是最經典的分級方法，它根據潰瘍的深度和組織壞死進展程度分級。它的優點是重點考慮了潰瘍深度和感染，但是忽略了缺血等因素對分級的影響。
表1：Wagner分級
TEXAS分級把評價傷口深度與缺血和感染聯繫起來，注意到了在潰瘍前可出現感染和缺血的情況。
表2：TEXAS分級（得克薩斯大學分級系統）（1996年）
為了方便進行評級，顏教授團隊設置了糖尿病足病創面評估項目。當接診糖尿病足的患者時，團隊可以依據以下表格對患者進行全方位的病情評估。（純經驗總結，各位醫生請收好喲~）
表3：糖尿病足病創面評估項目
臨床上，如何判斷糖尿病足潰瘍目前的疾病狀態呢？我們可以根據創面基底的顏色，將創面分為4期。
表4：糖尿病足的4大分期
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門檻三：治療前要考慮哪些合併症？
傷口治療前，要進行創面感染、骨髓炎、下肢血管病變、周圍神經病變的評估，具體如下：
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創面感染評估
糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或者全身的體征或炎症的癥狀為基礎。目前感染評估方法眾多，顏教授在講題中推薦使用國際糖尿病足工作組（IWGDF）和美國感染病學會（IDSA）聯合推出的評估方法（見下表）。掌握這種評估方法，對抗生素的指導使用和後續的治療至關重要。
表5：糖尿病足的IWGDF/IDSA分級
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糖尿病足病骨髓炎評估
骨髓炎是決定病人預後的重要因素。即使患者轉至骨科前，也必須經過骨髓炎的判斷。
對骨髓炎的診斷評估參數包括：足部組織蜂窩組織炎；觸及到骨組織；細菌學培養陽性；影像學陽性；骨組織活檢陽性；超過1個月開放性傷口。
顏教授指出，目前糖尿病足骨髓炎的診斷標準可重點參考2008年發表於Diabetes Metab Res Rev雜誌的標準，該標準具有很強的臨床實用性：
表6：糖尿病足骨髓炎的診斷標準
除骨髓炎外，對所有慢性潰瘍患者特別是潰瘍病程大於4周患者也需要高度警惕骨組織感染。常規拍X線片包括足部正斜位片或/側位片（跟骨）、部分潰瘍切線位片。骨探查觸及骨組織或骨暴露是診斷骨感染的簡單方法。MRI檢查是目前評估足部感染嚴重程度、範圍最好的方法。
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下肢血管病變評估
IWGDF在《2015糖尿病足周圍血管病變診斷預後和管理指南》中推薦糖尿病患者每年接受下肢血管病變篩查，至少應包括病史詢問和足背動脈觸診。
下肢血管病變評估方法包括：下肢動脈觸診（股動脈、腘動脈、脛後動脈、足背動脈）血管多普勒、踝肱動脈壓指數（ABI）、趾端血壓、經皮氧分壓測定（TcPO2），激光多普勒流速測定法、皮膚灌注壓測定、CT血管造影（CTA）與磁共振血管造影（MRA）、動脈血管造影（DSA）等，各醫院可根據實際情況選擇性開展。
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周圍神經病變評估
周圍神經病變的評估方法包括尼龍單絲測試、神經病變診斷評分、震動閾值測定儀和震動覺檢查或者觸覺檢查，神經傳導速度檢查被認為是診斷周圍神經病變的金標準。
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門檻四：清創的時機和常見誤區？
清創是創面修復的基礎，清創時機決定傷口的預後。在清創前，一定要分清糖尿病足所處的分期，嚴格區分清創期與修復期，切忌在修復期進行清創：通常黑期和黃期（即壞死、炎性滲出期）屬於清創期，而紅期和粉期（即肉芽組織期、上皮化期）屬於修復期。
對於感染期（壞死）創面，應該早期及時切開引流、減輕炎症、緩解皮膚張力、防止炎症向深部組織進一步發展。對於深部膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎應緊急予以相應的外科處置，這是防止感染擴散的重要手段。
對於清創方法，大多數骨科或創傷科醫生都主張一次性手術清創，但是形成創面較大，部分情況甚至需要皮瓣移植，患者接受度低。目前也有學者主張對創面進行分批「蠶食法」清創，即對界限不清難以確定是否完全壞死的組織暫時保留，保持創面引流通暢，每日觀察再做進一步清創，避免清理過多損傷正常組織。但是，該方法的確定是部分患者在清創過程中無法忍受疼痛，導致清創不徹底而造成感染擴散。
顏教授在演講中指出，外科手術清創與「蠶食法」清創的要點是如何掌握「度」，需要嚴格分清壞死組織的範圍和深度。因此，清創前對創面的評估尤為重要。
與感染期的儘早清創不同，血管性潰瘍要在充分改善下肢血供，並且缺血組織充分度過再灌注損傷期後，再予實施手術清創。
最後，顏教授指出了目前存在的5大清創誤區：
1、未做充分評估即行清創，特別是未做下肢血管的評估就清創，導致創面擴大繼續缺血壞死。
2、誤解「蠶食法」清創，導致清創不徹底，減壓引流不充分，感染不能得到及時有效控制，甚至擴散出現嚴重毒血症或敗血症，對於感染組織和膿腫，切開引流是必須的，不應該採取刺破引流的方法，因為這種引流不充分。
3、對骨髓炎及骨組織破壞評估不到位，多學科協作意識不強，必須清掃的壞死骨組織或截肢（截趾）的未請會診，使創面久治不愈。
4、在創面處理過程中，未重視全身的綜合治療配合，包括敏感抗菌素選擇、營養支持治療、併發症及合併症的處理、血管神經營養藥物的聯合使用。
5、對一些難愈性潰瘍未做組織或細胞學檢查，從而漏診一些少見或罕見的皮膚或肌肉組織疾病，包括皮膚結核、膿皮病、皮膚濕疹樣癌、基底細胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤、皮脂腺癌、Kaposi肉瘤等。
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