糖尿病人胃腸不適，診斷要多長個「心眼」
導讀
糖尿病患者的消化道癥狀比較常見，其原因很多，除了大家熟知的急性胃腸炎、慢性胃炎以外，也可能是糖尿病的併發症，因此，對於糖尿病患者出現的胃腸道癥狀，一定要做好鑒別診斷，以避免誤診、誤治。
作者：王建華 主任醫師 山東省濟南醫院糖尿病診療中心
臨床病例：近半年來，張女士胃老是不舒服，吃點東西就飽，飯後脹肚子、打嗝、噁心、嘔吐。她先是到附近一家醫院就診，胃鏡檢查示「慢性胃炎（輕度）」，按胃病治療吃了一個多月的葯，癥狀卻一點不見好轉。最近張女士的單位組織查體，發現血糖很高，確診為糖尿病。張女士拿著體檢報告去內分泌科就診，醫生說她的胃腸道癥狀不像是慢性胃炎引起的，而很可能是糖尿病的一種併發症——「糖尿病性胃輕癱」。
提起糖尿病的慢性併發症，大家先想到的往往是糖尿病心血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等，其實，糖尿病所致的胃腸道病變臨床也不少見，但由於了解不多，重視不夠，而常常被忽視，甚至被誤診。下面，就簡單談談糖尿病與胃腸道的那些事。
1. 糖尿病性胃輕癱
許多糖尿病人進餐後出現上腹飽脹、嗝逆、噁心、嘔吐，嘔吐物為沒消化的宿食，出現這些情況，就要警惕「糖尿病性胃輕癱」的可能。
「糖尿病性胃輕癱」屬於胃腸動力障礙性疾病，是由於長期高血糖導致支配胃腸運動的植物神經受損所致。本病多發生於病史較長、血糖控制欠佳的糖尿病患者。據統計，大約20％～40％的糖尿病患者伴有不同程度的「胃輕癱」。
治療本病，首先要把血糖控制良好；其次，可酌情使用促進胃動力藥物（如嗎丁啉）和神經營養藥物（如彌可保）；第三，飲食上要定時定量、少吃多餐，盡量吃些纖維素含量低、容易消化的食物。此外，由於此類患者的胃排空延遲，因此，應將注射胰島素與進餐的間隔時間適當延長，以使胰島素的作用高峰與血糖濃度高峰同步，使血糖得到良好的控制。
小貼士：糖尿病人進食後出現早飽、腹脹、納差、噁心、嘔吐等消化不良癥狀時，不要只想到「慢性胃炎」，還要注意排除「糖尿病性胃輕癱」。
2. 糖尿病性腸病
「糖尿病性腸病」臨床也不少見，其主要臨床特點是：1）常常表現為頑固性便秘、慢性腹瀉或是腹瀉與便秘交替出現，也有的人表現為大便失禁；2）腹瀉可發生於任何時間，但以夜間及清晨居多，每日少則3～5次，多則數十次；3）多為黃色水樣便，一般不伴有腹痛及里急後重；4）抗生素治療無效；5）常伴有自主神經病變的其他癥狀，如泌汗異常、尿失禁及尿瀦留等。
臨床上可根據患者的糖尿病病史、腸病的臨床表現，結合大便常規、結腸鏡等輔助檢查，排除腸道腫瘤、炎症性腸病、急慢性腸炎、腸道結核等疾患來做出診斷。
小貼士：對於慢性、間歇性、非感染性腹瀉，在排除腸道器質性疾病之後，應想到查查血糖，排除「糖尿病性腸病」。
3. 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一種很嚴重的急性併發症，常常因為感染或突然中斷治療而誘發。患者早期表現為「三多一少」癥狀加重，隨後出現食欲不振、噁心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀。隨著病情的進一步惡化，患者逐漸出現嗜睡、意識模糊、呼吸深大、呼氣帶有爛蘋果味、血壓下降、尿量減少、皮膚乾燥、眼球下陷等脫水癥狀。化驗血糖顯著升高，尿酮體呈強陽性。
臨床上，不乏有「糖尿病酮症酸中毒」被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸梗阻、外科急腹症的情況，一定要引起警惕。
DKA導致胃腸道反應的機制，一般認為與酮症酸中毒、電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯等）以及脫水導致腸道缺血等多種因素導致胃腸道平滑肌舒縮障礙有關。
小貼士：當糖尿病人出現噁心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，特別是呼氣帶有爛蘋果味並伴有意識改變時，一定要想到酮症酸中毒的可能。為避免誤診，對以急性胃腸炎、急腹症等來就診的糖尿病患者，一定要常規檢查血糖及尿酮體，以排除「糖尿病酮症酸中毒」。
4. 飢餓性酮症
臨床上，有些糖尿病患者過度節食，主食吃得很少，熱量攝入嚴重不足，導致體內脂肪分解代謝增強，從而誘發「飢餓性酮症」。雖然「飢餓性酮症」與「糖尿病酮症酸中毒」都屬於酮症，但「飢餓性酮症」患者的血糖往往正常或偏低，酸中毒多不嚴重，進餐後尿酮體可隨之消失。
一般說來，輕度「飢餓性酮症」僅僅血中酮體增高，尿酮體陽性，臨床可無明顯癥狀。中重度「飢餓性酮症」由於血中酮體過多積聚而發生代謝性酸中毒，患者可出現乏力、食欲不振、噁心、嘔吐等消化道癥狀。
小貼士：對於節食過度或嘔吐不能進食的患者，應常規檢查尿酮體，排除「飢餓性酮症」。
5. 糖尿病腎病
「糖尿病腎病」是一種常見的糖尿病微血管併發症。患者早期沒有明顯自覺癥狀，主要表現為尿微量白蛋白升高。當病情逐漸進展，發展到腎功能衰竭時，由於體內多種毒素及代謝產物瀦留，血肌酐及尿素氮明顯升高，刺激胃腸道黏膜，導致噁心、嘔吐等消化道癥狀。此外，由於患者夜尿增多，水分在夜間大量丟失，血液濃縮，晨起血尿素氮水平相對升高，因此，患者晨起噁心、嘔吐較重。
小貼士：糖尿病患者出現噁心、嘔吐等消化道癥狀，尤其是伴有貧血時，一定要注意排除糖尿病引起的腎功能不全。
6. 降糖葯所致的胃腸道反應
胃腸不適是降糖藥物比較常見的副作用，多見於服用二甲雙胍及α-糖苷酶抑製劑的患者，發生率大約在5％～20％，與服用劑量及個體差異有關。
小貼士：從小劑量開始，逐漸遞增，患者多可耐受，一般不必停葯。
7. 糖尿病合併甲亢或甲減
臨床上，糖尿病同時合併甲狀腺疾病的情況並不少見，當糖尿病合併甲亢時，患者可以出現大便次數增多及慢性腹瀉；當糖尿病合併甲減時，患者可以出現頑固性便秘，因此，當糖尿病患者出現頑固性腹瀉或便秘，大便常規正常，且同時伴有甲亢或甲減的相關癥狀時，一定不要忘了化驗甲狀腺功能，以排除甲狀腺疾病。
總之，糖尿病患者的消化道癥狀比較常見，其原因很多，除了大家熟知的急性胃腸炎、慢性胃炎以外，也可能是糖尿病的併發症，如糖尿病性胃輕癱、糖尿病腎病、糖尿病酮症酸中毒或藥物因素等等，此外，還可能是並存的其他疾病（如甲亢、甲減等）所致。因此，對於糖尿病患者出現的胃腸道癥狀，一定要做好鑒別診斷，以避免誤診、誤治。
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