讀宋本《傷寒論·平脈法》第32條之啟示

健康 01-14

導讀：

宋本《傷寒論·平脈法》第32條論述了中焦虛寒的證候特點及寒氣相摶累及少陰下焦的問題。因脾胃陽虛，升降失常，中焦寒邪並非一成不變滯留於中焦，還有上逆或下溜之勢，因此分析中焦虛寒證，除立足於中焦脾胃的病位外，還應綜合考慮陽氣虛衰之程度、感受寒邪之輕重、水濕停聚之多少、病勢發展之上下等四個方面。深入理解中焦寒邪的致病特點及中焦虛寒證候演變規律，對於指導臨床實踐，具有十分積極的現實意義。

宋本《傷寒論·平脈法》第32條云：「趺陽脈緊而浮，浮為氣，緊為寒，浮為腹滿，緊為絞痛，浮緊相摶，腸鳴而轉，轉即氣動，膈氣乃下。少陰脈不出，其陰腫大而虛也。」本條論中焦虛寒的證候特點及寒氣相摶影響少陰下焦的問題。著名傷寒學家劉渡舟教授就本條所論指出：「中焦的寒邪不是一成不變的都在中焦，要知道中焦之邪有個上逆與下溜。」這一認識不僅豐富了原文理論內涵，令人眼界開闊，而且對中焦虛寒證的辨證論治也具有重要指導意義。

原文釋義

趺陽又名沖陽、會原，為足陽明胃經之原穴所在，是《內經》三部九侯遍診法切脈部位之一。《傷寒論·辨脈法》雲:「趺陽脈遲而緩，胃氣如經也」，又《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》雲:「趺陽脈當伏」，指出趺陽脈的生理脈象一般應不浮略沉、不快不慢、節律一致、和緩有力。

《傷寒雜病論》中論趺陽脈者共計28處，不僅用於診候脾胃病變，還用來判斷疾病預後，與寸口、少陰脈相參而定病位病性，論述病機，候營衛盛衰等，是仲景脈學不可缺少的組成部分。「平脈法」篇第32條即以趺陽脈論中焦脾胃虛寒的證候特點，及其與下焦少陰虛寒脈證的關係，本條可分兩段理解：

第一段為「趺陽脈緊而浮，浮為氣，緊為寒，浮為腹滿，緊為絞痛，浮緊相摶，腸鳴而轉，轉即氣動，膈氣乃下」，論脾胃虛寒之脈證。成無己《註解傷寒論》曰：「浮為胃氣虛，緊為脾中寒，胃虛則滿，脾虛則痛」，其以互文見義的寫作手法說明「趺陽脈緊而浮」主候脾胃氣虛而陰寒邪盛，即胃虛則失降、脾虛則失運，氣機阻滯故見腹部脹滿；寒邪凝滯不通故而絞痛；此為寒邪凝結脾胃之陽氣，病在中焦所見之症。

「浮緊相摶，腸鳴而轉」，「摶」，有「結合、聚集」之意，「浮緊相摶」即脾胃陽虛兼寒邪凝滯；「轉者，上下往來也」，指腸胃之氣動，或上逆、或下降；若氣動偏於下，陰寒之邪從中焦脾胃而溜於下焦腸道，則腸鳴而轉，轉則膈中之氣因而下趨而洞泄。此為中焦寒邪下溜所見之症。

第二段為「少陰脈不出，其陰腫大而虛也」，論中焦虛寒與下焦少陰虛寒的關係。少陰脈即太溪脈，主候下焦。若中焦之寒邪，下溜累及下焦少陰，腎陽被寒邪凝滯，則少陰脈伏而不出。腎氣虛弱，寒邪聚於陰器，不得發泄，則病陰部腫大或痿而不用；此乃中焦有寒，寒氣相摶而影響於下焦少陰之證。

由本條所論可知，脾胃陽虛，寒凝氣機可形成寒滯中焦證，然中焦寒邪並非一成不變的都停留在中焦，尚可有下溜於腸或寒滯少陰之變，此因脾胃氣虛、中焦之邪下陷所致；相反，中焦寒邪亦可有上逆之勢，「上逆就吐逆、吐涎沫，胃寒向上來」。針對中焦寒邪證及其所表現的上逆或下溜之病勢，《傷寒論》六經病證治及《金匱要略》中均有相關論述，如理中丸、吳茱萸湯、甘姜苓術湯等證治，提示臨證當隨病位、病性、病勢變化而遣方用藥、辨證論治。

上逆兼下溜證

《傷寒論》第273條云：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」中焦脾胃虛寒，升降失常，胃氣上逆則吐；脾虛氣陷，寒濕下注則下利，正如錢潢《傷寒溯源集》注曰：「陰邪在中則腹滿，上逆則吐，下迫則自利益甚，時常腹自痛也，當溫中散寒，以解散其陰邪，如下文所謂理中四逆輩可也。

」錢潢所說的下文即《傷寒論》原文第277條「自利不渴，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」，對於中焦虛寒的主治方，《傷寒論》雖然「沒有直接提及理中湯，但理中湯為治療本證之主方，則不容懷疑」。

理中丸專為中焦虛寒而設，以其具有溫運中陽、調理中焦之功而得名，《傷寒論》第159條曾有：「理中者，理中焦」之論。方中人蔘補中益氣，乾薑溫中散寒，白朮健脾燥濕，炙甘草和中補虛，坐鎮中州。如此則脾陽健運、寒濕得去，中州自安，被公認為「溫補中土第一方」。

此方即可用丸，亦可作湯，其方後設有隨證加減八法，即「若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩；吐多者，去術加生薑三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術足前成四兩半；腹中痛者，加人蔘足前成四兩半；寒者加乾薑足前成四兩半；腹滿者去術加附子一枚」，對於上述加減諸法，因有些加減比較特殊，後世注家多有爭議，隨文敷衍者有之，認為背謬者有之，如錢天來說：「後加減法，文理背謬，量非仲景之法」。

錢氏不滿成無己對該方加減法的解釋，進而肯定「非仲景之法」，未免武斷。細析理中丸（湯）加減諸法，實為針對中焦虛寒證及中焦寒邪上逆、或下溜之病性、病位、病勢的御變之法，無不體現著對疾病發展變化的預見性，「也正是《傷寒論》辨證論治理論的重要價值所在」。

中焦脾胃氣虛（或陽虛）、寒邪凝滯是中焦虛寒證發生過程中正、邪兩方面的關鍵病理因素，但氣虛陽衰之程度、感受寒邪之輕重又因人而異，因此需要根據情況靈活加減。

若氣虛較甚，因虛而氣滯不行，則「腹中痛」，此屬虛痛，故重用人蔘補中益氣，補氣則氣壯而行，庶可氣行痛止；若寒邪甚，自當重用乾薑以增強溫中散寒之力。理中丸加減法中重用人蔘、乾薑二法，正是針對中焦虛寒證之「中虛」、「寒凝」正、邪兩個方面，隨證施治之體現，當然人蔘、乾薑在理中丸中的重要作用，也就不言而喻了。

如「平脈法」第32條前所論，由於脾胃氣虛，升降失施，中焦寒邪「腸鳴而轉，轉即氣動」，其治療理當隨「氣動」之病勢而加減，分析「臍上築」、「吐多」、「腹滿」均去術，與「下多」仍用術、「渴欲飲水」重用術的用法，其意義就能更加明確。

因為白朮的主要作用是運脾升清，「臍上築」是腎氣（即水氣）有動而上逆之機，故去術加桂以平沖逆；吐多屬胃氣上逆較甚，故去術加生薑以和胃降逆；下多乃因脾虛氣陷較甚，清陽不升，故仍用術，運脾升清，培土勝濕；渴是脾虛不能輸布津液於上，故重用白朮以運脾布津。

「心下悸」是水氣上沖凌心，故加茯苓淡滲利水、健脾寧心安神。腹滿由於脾胃氣虛而濁陰不降，故去白朮之升，加附子溫補下焦少陰虛寒，破陰以行滯氣，如此加減變化後的理中湯，實際上已具備四逆加人蔘湯之義，如此便可治療中焦虛寒，累及下焦少陰之證，反映出並病同治的精神、體現了治中有防的思想。

寒邪上逆證

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第5條云：「趺陽脈浮而濇，浮在為虛，濇則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而濇，其病難治。

」此趺陽脈浮，主胃氣不降，其不降的原因乃在於虛，即胃陽虛浮；澀主津虧，因脾虛失運。脾胃兩虛，腐熟無權，故「朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化」；若脈由「浮而澀」轉為「緊而澀」則屬寒邪偏盛，中虛不減，其病為進，故曰難治。

除嘔吐外，中焦寒邪上逆，胃失和降尚有「乾嘔」、「吐涎沫」、「噦」、「似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈」、「嘔不能飲食」等，分別見於《金匱要略》半夏乾薑散證、生薑半夏湯證、橘皮湯證、橘皮竹茹湯證、附子粳米湯證、大建中湯證等，所論方證雖中虛、寒凝、飲停各有側重，然脾胃氣虛而邪冷乘之，胃氣上逆則一，故常用人蔘、膠飴、甘草、大棗等補益脾胃，乾薑、蜀椒、附子等溫陽散寒，半夏、橘皮、生薑行氣寬中、降逆止嘔，尤以生薑最為常用、重用，蓋「生薑在上可以止逆，在下可以挽溜，在中又可以定傾頹，行津液」，用一物而具三效。

中焦虛寒證若寒邪上逆為甚，病位自然主要在胃，但並不局限於胃，還常伴有肝寒氣逆。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》第1條云：「趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫葯服之。」此趺陽脈微，主脾胃陽虛；弦主寒、痛、肝邪乘於脾胃。脾胃陽虛，濁氣凝聚於腹，法當腹滿。

設其不滿，陰邪必轉攻而上，決無輕散之理。若兩胠疼痛，為中焦虛寒，厥陰肝氣乘虛從下上逆，循經走竄於胸脅所致；若厥陰肝寒之氣循經上擾於頭，則頭痛且以巔頂部為甚，如《傷寒論》第378條云：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。

方中吳茱萸既可溫散胃中寒飲，又能泄除厥陰逆氣；觀仲景用吳茱萸所治之證，外則上至巔頂，下徹四肢，內則上治嘔，下治痢，皆以陰壅陽為患，其所壅之處，又皆在中宮，故重用生薑之辛溫，吳茱萸之苦溫，溫胃化飲，撥開陰霾，降逆止嘔；配以人蔘之甘溫、大棗之甘平，補虛以和中，是為標本同治之義。

寒邪下溜證

《平脈法》第30條云：「趺陽脈大而緊者，當即下利，為難治。」此條提出趺陽脈大而緊者，大主虛，緊主寒，脾胃陽虛，陰寒內盛而下溜故下利不止，下利則陽氣更傷，正虛邪盛，故云難治。

此脾胃陽虛，清陽不升，陰寒凝滯，寒氣下注所致，症見下利澄澈清冷等，並以「腹中痛，轉氣下趨少腹」前驅癥狀。當然，中焦虛寒下利到一定程度，可累及下焦少陰，即由脾陽虛而發展到腎陽虛，導致脾腎陽虛，以「自利益甚」為特點。

因此，《傷寒論》第277條概括地提出「宜服四逆輩」，意在示人以圓活變化之機，量其輕重以為進退，參照理中丸（湯）方後所附之加減範例隨證化裁，並可酌情選用脾腎同治之方葯，如四逆湯、四逆加人蔘湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯等，示人以靈活變通之法。

除下利外，寒邪下溜影響到下焦少陰，亦可表現為水濕凝聚，此時可參考《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》篇之腎著病，症見「身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢」。

腎著之病，乃脾腎陽氣不足，寒濕之邪留著於腎之外府的腰部所致，陽氣痹而不行，帶脈經氣不利，故身體重，腰中冷、如坐水中，外形如水氣病之浮腫。病重者，可見《平脈法》32條所云「其陰腫大而虛」。

此雖屬下焦但尚未病及腎之本臟，在治法上，不必溫腎，只需培土製水，祛除在經之寒濕，則腎著可愈。甘姜苓術湯乃辛甘化陽、甘淡滲水之方，方中乾薑辛溫散寒而通利關節，茯苓甘淡滲濕，導水下行；二味重用，可溫通陽氣，散寒除濕。助以苦溫之白朮，健脾燥濕，炙甘草健脾益氣，脾氣健運則濕邪易除。方中全非治腰之品，專在濕上打算，腰痛之由濕而成者，故可治也。方後注云「腰中即溫」，一則指出腰冷為腎著之主症，二則表明甘姜苓術湯治腎著，其效應的發揮除乾薑散寒外，茯苓利水以通陽，功不可沒。