仲景群方之魁——桂枝湯：五味葯里的加減智慧
作者：閆早興
單位：天津市安仁中醫院 袁紅霞名中醫工作室
桂枝湯是《傷寒論》里一首經方，只有五味葯：桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗，姜和棗還都算是生活中能接觸到的食材。在《傷寒論》里是治療太陽中風證的方劑，然而就是看似簡單的幾味葯，一個治療外感的發汗方，被後世醫家研用至深，注述詳實，清代的柯琴稱 「此為仲景群方之魁」，坊間更有「桂枝湯加減治萬病」的說法，雖然基於科學嚴謹的精神，這種美譽值得商榷，但時至今日，桂枝湯的加減變化在臨床各科中的應用都極為廣泛，這自然不是一首簡單的發汗方能達到的。
桂枝湯的配伍
原書記載桂枝湯組成：桂枝三兩、芍藥三兩、甘草三兩、生薑三兩、大棗十二枚。大道至簡，五味葯之間相互配合就演繹出對立統一的經方配伍規律。
桂枝湯之所以稱其為調營衛、和陰陽的第一方，關鍵就在於桂枝配芍藥，這也是本方的靈魂所在。桂枝溫衛陽，通經絡，解肌驅邪於外；芍藥斂營陰，固腠理，緩中和里於內。兩葯等量，勢似彼此對立，互相抵抗，但一陽一陰，一動一靜，一開一合、一散一斂，互相配合，二葯同用後因和合而產生一種新的作用，它含有二葯之個性而又中和之，葯雖「相反」而實能「相成」。看似相互對立，又以對方的存在而發揮自身作用，達到協調統一。
桂枝與甘草配伍，體現辛甘化陽之意，有桂枝甘草湯治療發汗過多、心陽耗傷的心動悸；芍藥與甘草配伍，體現酸甘化陰之意，有芍藥甘草湯治療陰津不足腳攣急。這是桂枝湯里體現的兩組協調統一的配伍原則。五味是自有陰陽屬性的，辛味開泄發散屬陽，酸味收斂固澀屬陰，而甘味為中焦脾胃之本味，《內經》說：「脾胃者,倉廩之官,五味出焉」，甘味不具備明確的陰陽屬性，陰中有陽，陽中有陰，既有甘溫的黃芪、人蔘健脾益氣，也有甘潤的麥冬、沙參養陰益胃。當辛味與甘味同用時，辛味能溫運脾陽、甘味能補養氣血，二者相合有辛甘扶陽暖中之效。酸甘化陰，從味覺上最易體會，一般小孩子最喜歡的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水，但是單純的酸味或甘味並沒有那麼強的效果。所以酸味能收斂生津，甘味能益胃滋陰，一滋一斂，相互配合，更能促進脾胃生化津液的功能。
大凡姜棗同用，亦為調和營衛之劑，姜以主衛，棗以主營。大棗可緩和生薑刺激之性，生薑可防止大棗中滿致脹之偏，二者合用，能增進飲食，幫助消化，有利於其他藥物的吸收和作用的發揮。
全方配伍特色，一為攻中有補，攻指驅邪外出，補主要是補中焦脾胃之氣，「胃為衛之本」，故能扶助衛外陽氣；二為散中有收，芍藥微酸微寒，收斂止汗，形成了它散中有收、散中寓斂、開中有合的特點，能散邪而不傷正，扶正而不留邪；三為「表中有里」，既能從表以解散風寒，又能從里以健脾胃、助心陽、柔肝木。這就是桂枝湯被冠以「群方之魁」的最大原因。
桂枝湯發汗與止汗
桂枝湯加減變化多，治療範圍廣，在《傷寒論》中既說「病常自汗出者……宜桂枝湯 」又說「可發汗，宜桂枝湯」，可見桂枝湯既能發汗也能止汗，有一種雙向調節的作用，根本在於桂枝湯可以調和營衛。
營衛是一個生理概念，《靈樞·營衛生會篇》講到：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。」營氣運行於脈中，能化生血液，營養全身；衛氣運行於脈外，能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔，營氣屬陰，也稱營陰，衛氣屬陽，又叫衛陽。張景岳說：「臟腑筋骨居於內，必賴營氣以資之，經脈以疏之。皮毛分肉居於外，經之所不通，營氣所不及，故賴衛氣以煦之，孫絡以濡之。」正常情況下營氣衛氣一陰一陽，一動一靜，營衛和合，周行全身，發揮濡養臟腑，固護肌表的作用。
唐宗海說：「皮毛一層為衛所司，肌肉一層為營所宅」，體質好的人感受外邪只傷及衛分皮毛一層，衛陽被遏，皮毛閉塞無汗時，發汗解表法可以驅邪。稟賦不足或平素體質較弱的人，營血虛於內，衛氣虛於外，營衛和合程度不高，也不甚穩定，就容易感受外邪。風寒邪氣侵犯人體，容易直透衛而入營，導致營陰外泄，進一步打破營衛和合的平衡狀態，造成營弱衛強、營衛不和的局面，病位在肌肉一層，所以要用解肌驅邪，就是仲景所說的：「桂枝本為解肌」非發汗也，桂枝湯就是調和營衛所設。前面說桂枝溫衛陽，芍藥助營陰，兩葯一陰一陽，同時著力，並且針對營衛之氣化生之源——脾胃，還用炙甘草、大棗、熱稀粥來滋養，通過諸葯配合，把虛損的補起來，把不和的調和起來，這樣就能自然把邪氣祛除。所以說桂枝湯既不是發汗劑，也不是止汗劑，是一首調和營衛的解肌劑。
桂枝湯的加減應用
綜觀《傷寒論》的113方里，桂枝湯為加減變化最多方劑。很多方劑都是桂枝湯演化出來的。徐忠可說：「桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽」。當代著名醫家祝諶予認為「對於一切因脾胃虛弱所引起的疾病，都可以用桂枝湯為主方」，由桂枝湯衍變的小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等方劑就是以桂枝湯為底，治療虛勞不足之證，體現其溫中補虛之能。
桂枝湯加減變方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝加黃芪湯；用以補虛降逆氣，有桂枝加桂湯、桂枝加厚朴杏子湯；用以補陽助陽，有桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加附子湯；用以調血治血，有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、當歸四逆湯、溫經湯；用以調補陰陽氣血、有新加湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、黃芪桂枝五物湯；用以治水氣病，有桂枝去桂加茯苓白朮湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯。
由此論之，桂枝湯的加減變化之方體現了桂枝湯之用，表裡氣血病均可治療，實為一首難得之良方。張仲景將其加減化裁，所涉之證甚廣。然而仍有其規律可循：一是桂枝湯之加減，關鍵大多在桂枝與芍藥之變；二是除用於解表外，凡治里證，終不離溫補、溫通、溫化之情。
新媒體編輯：趙 丹
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