經典腸道影像徵象詳解
閱讀腹部X線片是每一位外科醫生的基本功，尤其對於胃腸外科醫生來說，這是觀察腸道生理、病理必不可少的檢查。任爾脫垂梗阻或炎症，難逃X線的火眼金睛。以下分享一些醫學同仁整理的閱片知識，共同學習。
01
胃腸細繩征（胃腸線征、繩征、絞索現象）
左圖：克羅恩病 X 線小腸鋇劑灌腸，病變腸腔不規則狹窄（白色箭頭），段壁僵硬，呈節段性分布；右圖：CT 橫斷面示小腸腸壁節段性增厚，腸腔狹窄（白色箭頭）。
影像表現：在小腸鋇劑檢查中，小腸形成類似於粗糙棉線一樣的細鋇線。
徵象解析：胃腸道嚴重狹窄，導致內腔呈線樣改變，胃腸細繩征經常作為內腔狹窄的一個術語，最初用於描述克羅恩病的可逆性狹窄。狹窄原因是由於嚴重潰瘍引起易激和痙攣所致的不完全性梗阻，且可以發現狹窄與擴張交替。當狹窄主要由水腫和痙攣引起時，狹窄程度不是一致的，如小腸壁因纖維化而增厚，則腸腔的內徑表現為一致變窄。黏膜被纖維壞死組織所替代，偶爾黏膜島仍可被發現。
討論：胃腸細繩征己被證實為克羅恩病的特徵性表現，最常出現在末段迴腸。早期克羅恩病的腸道異常包括粗絨毛征、皺襞增厚和阿弗他潰瘍。沿著腸系膜緣的線樣潰瘍是小腸克羅恩病最重要的影像特徵之一，潰瘍平行於短縮的、凹入的或者僵直的腸系膜緣。相鄰的腸系膜增厚和回縮，特別在有受侵腸段的連接處。胃腸細繩征的出現高度提示克羅恩病，但它也可在其他疾病中出現。
02
珠鏈征（串珠征）
圖示小腸梗阻患者，左側卧位。氣泡（箭頭）為環狀皺壁間的氣體瀦留。
影像表現：珠鏈征可見於小腸梗阻患者的立位或側卧位腹部 X 線平片，由一些斜行或水平走向的小氣泡排列構成，形似一串珍珠，因此稱為珠鏈征。
徵象解析：串狀排列的氣泡代表顯著擴張的積液的小腸閉襻內嵌在黏膜皺壁之間的氣體影，X 線攝影的半月效應使被液體圍繞的氣泡呈卵圓形或圓形。珠鏈征的形成取決於氣體積液的小腸襻和小腸蠕動亢進同時並存。
討論：腸梗阻是一種常見的外科急腹症。X 線平片對梗阻的存在、性質、部位、程度及可能原因的診斷有一定幫助。無論什麼性質的腸梗阻，基本 X 線表現為腸腔脹氣、氣液平面。若閉襻內充液多而氣體少時，嵌在黏膜皺襞之間的氣體影在 X 線立位或側卧位腹部 X 線平片上可為一串圓形或卵圓形的透光區，稱為珠鏈征。
認識珠鏈征的重要性與小腸梗阻的臨床表現有關。小腸梗阻的典型臨床表現有腹部柔軟、膨隆和腸鳴音亢進。然而，主要為液體充盈的小腸完全性梗阻患者，由於沒有氣體產生氣過水聲，因而小腸擴張可能不明顯，腸鳴音可能正常或減弱，但立位或側卧位腹部 X 線平片仍有可能顯示珠鏈征。了解珠鏈征這一重要 X 線表現，有助於避免遺漏臨床診斷困難的病例。
03
咖啡豆征（萊豆征、彎管征）
一例絞窄性性腸梗阻形似「咖啡豆」
影像表現：仰卧位腹部平片上表現為腸管透亮區形成類似咖啡豆樣的形態。
徵象解析：腸管部分性嵌閉時，擴張的閉襻內因充氣而透明，正中為摺疊後相靠近的兩端腸內壁形成的條狀緻密帶，形如咖啡豆，稱咖啡豆征。咖啡豆征是乙狀結腸扭轉的經典 X 線表現，是因為乙狀結腸閉襻積氣擴張，腸管的內側壁並列形成咖啡豆征的裂隙，而擴張腸管的側壁形成咖啡豆征的外側壁。
討論：咖啡豆征可以用來描述小腸閉襻型梗阻，但更多用於描述乙狀結腸的閉襻型梗阻。假如仰卧位腹部平片不能明確診斷時，行單純的鋇劑灌腸檢查，在扭轉的部位會出現鋇柱突然中斷，而呈鳥嘴樣或鳥嘴征。但鋇劑強制性通過扭轉部位可能會導致穿孔或使不完全梗阻轉變成完全梗阻。當患者出現腸缺血或腸穿孔時，不能行鋇劑灌腸檢查，而應立即行手術治療。
另一些因素可以在 X 線片上形成類似乙狀結腸扭轉的徵象。結腸擴張並形成腫塊樣影而沒有梗阻點時表現為假性梗阻，常繼發於長期使用腹痛葯或緩瀉藥後患者。直腸內有氣體，通常會提示假性梗阻而不是乙狀結腸扭轉。可用 2 種投照體位來論證：右側卧位或俯卧側位，明確區分假性梗阻和乙狀結腸扭轉需要鋇劑灌腸檢查。
擴張冗餘的橫結腸會有類似乙狀結腸扭轉的徵象，但它的特徵是腹部結腸向頭部延伸形成 U 形，而並非起源於盆腔。盲腸扭轉很少誤診為乙狀結腸扭轉，儘管兩者都有結腸形成的朝向上腹部的擴張腸襻，但盲腸扭轉僅只有 1 個氣 - 液平面，而乙狀結腸扭轉可以有 2 個氣 - 液平面。
04
雙泡征
男嬰，14 天，CT 上可見「雙泡征」（箭），腸系膜上動、靜脈排列正常
影像表現：腹部 X 線平片上表現為上腹部出現 2 個含氣囊腔樣結構，分別位於左上和中線右側略偏下，立位可見液氣平面，遠端無充氣或僅有少量充氣。該徵象還可見於上消化道鋇劑或超聲檢查。
徵象解析：雙泡征是新生兒或嬰兒十二指腸梗阻的特異性表現。十二指腸梗阻時，梗阻近端的十二指腸和胃呈進行性積氣、積液並擴張，形成所謂的雙泡征。
討論：雙泡征多見於十二指腸閉鎖，也可見於十二指腸狹窄、環狀胰腺或腸旋轉不良等。根據雙泡征及其伴隨徵象可大體判斷梗阻的程度及原因，若雙泡較大且遠端充氣，則提示十二指腸完全梗阻（十二指腸閉鎖）；雙泡較小且遠端有或多或少的充氣，則多為不全梗阻（腸旋轉不良、十二指腸狹窄、環狀胰腺等）。
另外，當不全性梗阻因氣體未進入梗阻遠端或梗阻遠端少量充氣被腸壁吸收，可表現為單純的雙泡征。另一方面，當雙泡征遠端腸管充氣時，並不能排除完全梗阻的可能，因十二指腸閉鎖合併膽管發育異常時，梗阻近端氣體可通過異常膽管進人梗阻遠端。因此，在判斷十二指腸梗阻程度時，不能依賴於梗阻遠端有無充氣。而應全面觀察，綜合分析，必要時行鋇劑或超聲檢查。
05
足球征（橄欖球征、氣頂征）
影像表現：在仰卧位腹部 X 線平片上，可見一個大的卵圓形透光影像，形似足球（橄欖球）。
徵象解析：此徵象多見於嬰兒自發性或醫源性胃腸道穿孔所致的氣腹，名為橄欖球征似更為妥當。球的長軸從頭側向尾側，呈鈍圓形。卵圓形的透光影代表了腹膜腔內的大量氣體，在仰卧位時，這些遊離的氣體聚集在腹腔內髒的前方與前腹壁的壁腹膜之間產生一個形似橄欖球的外觀。
討論：聚集在腹腔內的遊離氣體足夠多時，才能在仰卧位腹平片上 看到的大的卵圓形透光區，形似橄欖球，代表腹膜腔內聚集大量氣體，稱為足球征或橄欖球征。一般多見於嬰兒或新生兒。導致氣腹的原因多種多樣，但在出現足球征的氣腹患兒中，絕大多數是由於自發性或醫源性的消化道穿孔所致。少數情況下，當只有少量氣體位於腸腔外時，可不出現足球征，僅僅看到腸壁兩側或局部的透光區，這時需要側卧位或側位投照來進一步診斷。
06
雙壁征
氣腹襯托下腸道外壁也可以清晰顯示（紅箭頭）
影像表現：在仰卧位腹部 X 線平片上，胃腸道腔內氣體顯示內壁的同時，氣腹可將胃腸道外壁顯示出來。
徵象解析：正常情況下氣體僅顯示腸壁內腔表面的輪廓而不顯示漿膜表面，胃腸道外壁的密度類似鄰近腹腔的內容物。而當腹腔內有適量的自由氣體存在時，這些自由氣體更可能集中在腸攆間，因此可以見到腸管的外壁，這就是雙壁征的典型表現。當腸腔充滿液體，內壁不可見，只有外側壁是可見時，表現為不典型的雙壁征。
討論：氣腹的出現常提示病變嚴重，是急診觀察中應引起注意的徵象，故認識其在常規的腹部 X 線平片表現非常重要。氣腹常見的病因學有 4 種：醫源性、自發性、外傷性和其他各種原因。氣腹臨床表現不特異，有的根本沒有癥狀，也有的有明顯的腹膜刺激征，因此詳細詢問病史很重要。
研究表明發現少量腹腔遊離氣體敏感的方法是腹部立位平片，能迅速發現膈下遊離氣體。對不能站立的患者，一種替代方法是左側卧位，優質的側卧位片與立位片一樣，能發現 肝臟高密度輪廓的勾畫使其表現比較明顯。
雙壁征有時能被鄰近的腸襻干擾，因而在腸襻的內部也可出現相鄰腸襻壁的輪廓，導致誤診為遊離氣體。腹部 CT 中少數剩餘的增強劑覆蓋在腸腔內表面也可增加腸壁密度形成假雙壁征。對於不明確的病例，可通過左側卧位照片或腹部立位片來證實。
07
十二指腸風向袋征（暈輪征 ）
非常典型的十二指腸「暈輪征」
影像表現：十二指腸風向袋征見於口服鋇劑上消化道造影。該徵象包含一個充滿鋇劑的囊袋及其周圍一圈邊界光整的窄的透光線，充鋇的囊袋完全位於十二指腸內，鋇劑越過該囊袋到達十二指腸遠端。
徵象解析：十二指腸風向袋征被認為是十二指腸腔內憩室的典型表現。它是由於胚胎期第 7 周時前腸腔上皮細胞吸收後正常十二指腸再通時發生異構後不完全再通所形成的，隨著時間推移在腸管持續不斷的蠕動下，該隔膜被動地逐漸延長，形成腔內憩室，並形成風向袋狀結構。由於上消化道造影時形成憩室周圍薄透光帶，因此也有人稱其為暈輪征。
討論：十二指腸腔內憩室是少見的發育異常，通常見於十二指腸降部。十二指腸腔內憩室臨床表現沒有特異性，主要包括上腹部疼痛、噁心、腹脹等。通常在 30 歲以後出現癥狀，青少年患者需要與其他引起先天性梗阻的疾病進行鑒別。這些病變主要有腔內病變（如閉鎖、狹窄，重複），以及腔外壓迫（如環狀胰腺、腸旋轉不良伴有十二指腸索帶等）或兩者並存。
十二指腸腔內憩室的診斷主要依據上消化道造影。其主要表現類似一個風向袋吹向十二指腸。該影像表現具有特異性。當憩室被液體或其他物質充填，或造影時憩室內未被鋇劑充盈時，其表現可能類似於帶蒂息肉、乳膜下腫瘤或膽總管囊腫。
08
蘋果核征（餐巾環征 ）
左圖：在升結腸見狹窄段，擴張受限，黏膜僵硬、破壞；
右圖：吃剩的蘋果核
男性，66 歲，乙狀結腸癌
影像表現：蘋果核征是指在鋇劑灌腸檢查時出現結直腸局部狹窄，這個狹窄表現為兩端呈肩狀，中央的管腔狹窄，並有乳膜破壞，邊緣不規整，形似被吃剩的蘋果核。
徵象解析：癌腫沿腸壁環周浸潤超過腸管周徑的 2/3 時，可產生本徵象。其兩端為環堤形成的隆起邊界，中央的管腔狹窄段為癌性潰瘍所形成的癌性隧道。
討論：結直腸癌在雙對比造影中可表現為斑塊狀、息肉狀、半環狀（或鞍狀）、環狀及毯狀。蘋果核征最常見於環狀結直腸癌。在鋇劑灌腸造影中環狀結直腸癌表現為腸管的圓周狀狹窄，與相對正常的腸段交界部界限清楚，形態僵硬，狹窄長度一般以 3~6 cm 為多見，並有黏膜破壞，邊緣呈大陸架狀懸垂狀。
管腔狹窄表現為蘋果核征者以潰瘍型癌多見，從病理學表現上看，構成蘋果核征狹窄段兩端為環堤形成的隆起邊界，中央管腔狹窄段為癌性潰瘍形成的癌性隧道。當浸潤超過管腔周徑的 2/3 時，就可引起管腔狹窄表現為蘋果核征。當癌腫沿腸管形成環周浸潤時，兩側的環堤則相互融合消失，中央形成癌性潰瘍隧道，癌腫的兩端則存留環堤，形成病灶兩端的隆起邊界。
09
朝北征
男性，43 歲，乙狀結腸扭轉。仰卧位腹部 X 線平片顯示明顯擴張的乙狀結腸（S）上緣到腹部最上方，橫結腸（T）穿過擴張的乙狀結腸（S），箭頭為橫結腸的下緣。
影像表現：仰卧位腹部 X 線平片提示明顯擴張的乙狀結腸上升至腹部最上緣，位於橫結腸的上方。
徵象解析：當患者仰卧時，腸腔內的氣體聚集在橫結腸，是結腸最靠近腹側的一段。橫結腸穿過正中線，把腹膜腔分為結腸系膜上、下半球。因此，橫結腸被認為是腹部的赤道。正常情況下，乙狀結腸被限制在南半球，尾部朝向橫結腸（結腸系膜下）。在乙狀結腸扭轉時，可見乙狀結腸的頂部向頭側移位或到赤道以北（結腸系膜上），稱為朝北征。
討論：腸扭轉是一段腸管沿其系膜長軸旋轉而造成的閉襻性腸梗阻，腸系膜過長，系膜根部附著處過窄、過松或粘連、攣縮等為腸扭轉發病的解剖因素。乙狀結腸和附屬的腸系膜必須圍繞著至少一個固定點旋轉，這種旋轉引起閉襻性腸梗阻及不同程度的動靜脈供血不足。早期診斷迅速減壓，可以阻止腸管的缺血和穿孔。
乙狀結腸扭轉的典型 X 線表現：卧位腹片見乙狀結腸極度擴張，其腸管內徑多在 10 ~15 cm，甚至可達 20 cm 以上。腸皺襞因極度擴張而不能顯示。擴大的乙狀結腸彎曲呈馬蹄形，馬蹄的圓頂高達上腹或隔下兩指向下直達盆腔，馬蹄的中間為兩腸內壁合併構成的直線形高密度影從中腹部直伸人盆腔，稱集中線征。
10
拔塞鑽征（螺紋征、螺旋征）
左圖：立位； 右圖：卧位 （女性，12 歲，因腹痛、噁心嘔吐一周，腹呈絞痛。腹痛時可捫及包塊，嘔吐物為膽汁，大便不成形。手術所證實為中腸旋轉不良伴中腸扭轉）
影像表現：中腸扭轉患者，上消化道造影檢查的正位和側位片上，十二指腸升部及與其相鄰的空腸呈螺旋狀走行，形似拔塞鑽。
徵象解析：小腸系膜為附著於腹後壁的較大的腹膜反折，空腸和迴腸均由小腸系膜連於腹後壁。小腸系膜依次沿十二指腸空腸曲、腹部左上象限脊柱左側、腹部右下象限回盲部呈斜行走行。前後位 X 線片上正常十二指腸水平部和升部越過脊柱至左側，然後向上達十二指腸壺腹水平面。側位 X 線片上十二指腸壺腹向後走行，降部向下走行，水平部向前走行，升部向上走行。
腸旋轉不良合併腸扭轉時，十二指腸水平部、升部以及鄰近空腸沒有跨越中線而是向下走行，從而此段腸攆呈螺旋形，形成拔塞鑽樣表現，其近端十二指腸常常擴張。近來觀點認為，十二指腸空腸曲未延伸至脊柱後方時也能形成拔塞鑽樣表現。除了十二指腸上部和降部外，中腸扭轉可以累及整個小腸。
討論：腸旋轉不良時，腸系膜根部變細。十二指腸空腸曲（Treitz 韌帶處）幾乎總發生異位，最典型的部位是十二指腸空腸曲下降而異位至中線右前方。腸旋轉不良最嚴重併發症是腸扭轉。由於小腸系膜僅在腸系膜上動脈根部有附著，當固定不良的十二指腸與上部空腸環繞腸系膜根部發生順時針扭曲時，易形成中腸扭轉。腸扭轉多發生於新生兒，也可發生於嬰幼兒和兒童。
腸旋轉不良的典型臨床表現是膽汁性嘔吐，因此出現膽汁性嘔吐的嬰幼兒應考慮到腸旋轉不良的可能，立即進行影像學檢查。新生兒腸旋轉不良合併中腸扭轉時，早期多表現為膽汁性嘔吐、少便或無便，晚期甚至有血便。檢查時多表現為脫水、營養不良、臍劍之間有固定性壓痛、腹部不脹，初期往往無腹膜炎表現。
腸旋轉異常首選檢查方法通常是腹部 X 線平片，必要選擇胃腸道造影檢查。正位和側位 X 線檢查是顯示十二指腸、空腸連接區位置的關鍵，在前後方向投影顯示最清楚，患者採用仰卧左前斜位可以使對比劑充盈胃腔，然後患者旋轉至俯卧右前斜位從而使對比劑流入十二指腸，側位 X 線檢查可以準確觀察十二指腸的走行方向。
轉自：書信肛腸醫生
來源：丁香園醫學論壇
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