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從輔行訣看柴胡桂枝幹薑湯

芸菱有話說

大家還記得那篇嗓子疼,僅僅是有火嗎?,李超醫師引經據典,同時結合臨床真實案例,用通俗易懂的語言向朋友們講解了「咽痛和火」之間的關係。今天,芸菱再為大家分享一篇李超醫師的文章。這篇文章,作者依然是從一則案例出發,結合經典,將自己的臨床心得總結成文字,以饗讀者。

2017年12月29日一外地女性患者線上就診,訴肚子涼氣,納差,小腿酸痛,腹瀉心慌,小便頻繁,下肢酸痛,夜間腳心燥熱,口渴,偶有乾咳,心情鬱悶,頭暈噁心,舌胖大淡紅苔厚略黃。

發病為2017年12月中下旬,屬農曆丁酉年壬子月,依五運六氣而言,本年中運木氣不及,《素問六元正紀大論》有言「歲木不及,燥乃大行,生氣失應,……,民病中清,胠脅痛,少腹痛,腸鳴溏泄」。結合中運木氣不及以及患者心情壓抑,考慮為肝氣升發不利,木不疏土導致腹痛腹瀉,故當治以《輔行訣》小補肝湯(桂枝、乾薑、五味子、大棗),辛溫發散以補肝德。患者胃中覺冷,大便溏泄屬中焦陽虛,脾土甘緩不及所致,當治以《輔行訣》小補脾湯(人蔘、白朮、甘草、乾薑),甘草、大棗皆甘,恐牽制升發之力,故去大棗。

少陰君火在泉,《素問至真要大論》記載「歲少陰在泉,熱淫所勝,則焰浮川澤,陰處反明。民病……,寒熱皮膚痛,目瞑齒痛」。六之氣客氣為少陰君火。《素問氣交變大論》記載「終之氣,陽氣布,候反溫,蟄蟲來見,流水不冰,民乃康平,其病溫」。患者心煩、腳心燥熱、小便頻等為少陰君火熱淫於內的表現,故當治以《輔行訣》小瀉心湯(黃芩、黃連、大黃)。考慮患者腹瀉,故去大黃。木氣升發不及則熱郁於內,既可出現熱傷津液之口渴、熱擾心神之出現下焦濕熱之小便頻繁、腳心燥熱,也就是《黃帝內經》所講「肝病者,小便先黃」。邪熱以上焦、下焦為主,故易黃連為黃柏。

恐辛散升發木氣之力不足,加用柴胡;時有噁心,加清半夏;小便頻繁且黃加用豬苓;心情壓抑,依個人習慣加用合歡花。

思路大致如此,處方如下:

審方時看到柴胡桂枝幹姜三味葯時,忽然想起了柴胡桂枝幹薑湯,條文所述「胸脅滿微結,小便不利、渴而不嘔但頭汗出,往來寒熱,心煩」等主症與患者切合,考慮自己處方中補津傷藥力不足,於是添上了《金匱要略》中的栝樓牡蠣散。方子開了五付,葯後下肢酸痛、小便頻繁、夜間燥熱及小便頻繁等均改善。

原讀柴胡桂枝幹薑湯時把它作為治療少陽太陰合病的方子,治療慢性咳嗽頗有效果。今不經意間作柴胡桂枝幹薑湯加減,故結合《輔行訣》重讀《傷寒論》,另有收穫。

條文如下:

「傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。」

柴胡桂枝幹薑湯前文為柴胡桂枝湯,後者條文中有「心下支節」癥狀,再往前為文蛤散、小陷胸湯、大陷胸湯等條文。且《傷寒論》131條言「病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸」,結合柴胡桂枝幹薑湯條文中「已發汗而復下之,……,胸脅滿,微結」,可知在《傷寒論》中柴胡桂枝幹薑湯是作為結胸相關辨治應用的。

《輔行訣》載「陶云:肝德在散。故經云:以辛補之,以酸瀉之。肝苦急,急食甘以緩之,適其性而衰之也。」書中大、小補肝湯二方皆以桂枝、乾薑為主葯,辛散以補肝德,其中小補肝湯佐以五味子酸斂、大棗甘緩;大補肝湯在此基礎上加旋復花、代赭石降氣機沖逆,竹葉泄鬱積之熱邪。而柴胡桂枝幹薑湯中的桂枝、乾薑可作為補肝德之主葯。

《神農本草經》載柴胡作用為「氣味苦、平,無毒。主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新」,可見柴胡亦是散結氣之良藥。《神農本草經》黃芩作用為「味苦,平。主諸熱黃膽,腸泄利,逐水,下血閉,惡創,恆蝕火瘍」。故黃芩可作為治療肝失辛散,熱邪內郁之葯。

栝樓根性苦寒主消渴,牡蠣性咸平主傷寒寒熱,二者合用為栝樓牡蠣散,用於治療熱灼津傷,而依《輔行訣》二者則有咸苦化酸以防辛散太過之意。《輔行訣》咸苦化酸如下圖所示:

如此分析,則柴胡桂枝幹薑湯完全可以用於治療肝失其德,熱邪內郁,津液耗傷。(本文由李超醫師原創,授權中醫集結號獨家發表,轉載請註明作者和出處)

【作者簡介】李超,男,北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科醫師,熱愛經方,師從傷寒名家張立山主任醫師,多於臨床中總結體悟經方之奧妙。


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