美國高血壓指南為何修改？且看SPRINT研究
提到美國新版高血壓指南，就不得不提大名鼎鼎的SPRINT研究，跟隨小編一起來複習下吧~
來源 | 醫學界心血管頻道
高血壓患者降壓治療的最佳目標值一直存在爭議，且對高血壓合併心血管病、慢性腎臟病（CKD）、及老年患者，是否應更嚴格地控制收縮壓分歧尤為明顯。
回顧2017年，高血壓領域最引人注意的無疑就是在美國心臟協會（AHA）2017年會上公布的美國新版高血壓指南，其將高血壓診斷標準重新定義為≥130/80 mmHg，取代了之前的140/90 mmHg，一石激起千層浪，該指南一經公布即引發學界強烈反響，大多數學者認為此次美國新版指南受到了SPRINT研究結論的巨大影響。
SPRINT研究因強化降壓組獲益顯著而被提前終止，並在2015 AHA年會上公布了研究細節，高血壓患者的降壓目標值再次引發了國內外心血管界廣泛地關注和討論。那麼，SPRINT研究到底是怎麼做的？又該如何正確看待SPRINT研究的價值與意義？
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SPRINT研究介紹
SPRINT研究納入來自美國和波多黎各102個臨床中心的9361例50歲以上收縮壓130~180 mmHg且至少包括一項其他心血管疾病危險因素的初治或經治高血壓患者，隨機分配至強化降壓組（收縮壓治療控制標準＜120 mmHg）和標準降壓組（收縮壓治療控制標準＜140 mmHg）。研究的主要複合終點為：首次發生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡。
研究結果1：血壓控制情況
強化降壓組和標準降壓組之間血壓很快出現差異，並呈持續性（圖1）：隨訪1 年時，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為 121.4 mmHg與136.2 mmHg，平均相差 14.8 mmHg；隨訪3.26年之後，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為121.5 mmHg與134.6 mmHg。
圖1：標準降壓組（藍線）和強化降壓組（黃線）收縮壓控制情況
研究期間，強化降壓組和標準降壓組患者分別平均使用2.8種和 1.8種降壓藥，儘管強化降壓組降壓藥劑量更大，但兩組降壓藥使用類別相似，且所用藥物均按照降壓指南推薦方法使用。
研究結果2：強化降壓組獲益更大
與標準降壓組相比，強化降壓組主要複合終點事件顯著降低25%（HR：0.75，95%CI：0.64~0.89，P＜0.001）（圖2A）、全因死亡率降低27%（HR：0.73，95%CI 0.60~0.90，P=0.003）（圖2B）。
圖2A：與標準降壓組相比，強化降壓組主要複合終點事件顯著降低25%；圖2B：與標準降壓組相比，強化降壓組全因死亡率降低27%
對於單個終點，同樣支持強化降壓治療。在預定的6個（年齡
研究結果3：不良反應
安全性評估顯示，兩組的總體嚴重不良事件率相似（38.3% VS 37.1%，P=0.25），然而，強化組的低血壓、暈厥、電解質紊亂（低血鈉和低血鉀）及急性腎損傷或急性腎衰竭發生率明顯高於標準組。
研究結論：SPRINT研究結果證實，心血管事件高危且無糖尿病的高血壓患者，收縮壓控制在120 mmHg 以下較140 mmHg 以下可帶來更顯著的臨獲益，儘管強化降壓治療引起部分嚴重不良反應發生率增高。
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專家點評
閆建玲 北京協和醫院
強化亦或非強化，孰優孰劣？
關於最佳血壓目標值的問題眾多學者探索了半個多世紀。本世紀前10年，由於多個研究提示降壓治療J型曲線的存在以及ACCORD研究結果的發布，使強化降壓治療走入瓶頸並導致2013年JNC8指南上調60歲以上人群降壓目標値。SPRINT研究結果使強化降壓治療再成關注熱點，並直接導致2017年美國高血壓指南修正高血壓的定義。
強化亦或非強化，孰優孰劣？研究結果不一致，指南變臉頻繁，臨床醫生將何去何從？本人認為研究結果的不一致，正是反映了真實世界中高血壓患者的異質性和降壓治療的複雜性。探索不同群體的高血壓最佳目標值應是精準醫療時代高血壓領域的研究和努力的方向之一，今天的臨床實踐無疑應在了解指南精髄的基礎上，堅持個體化治療的原則，讓高血壓患者獲益最大化。
劉曄弘 上海市東方醫院
老年高血壓合併症多，用藥需謹慎！
老年高血壓單獨存在較少，很多是與許多慢性疾病合併存在，這是老年高血壓的一個特點，在藥物選擇上應兼顧這一點。由於非選擇性β受體阻滯劑有使氣管收縮的可能性，合併慢性阻塞性肺疾病及II度以上心臟傳導阻滯者，應避免使用β受體阻滯劑；合併痛風、明顯低鈉或低鉀血症者慎用利尿劑，此外，利尿劑有可能引起代謝紊亂、血尿酸增高、低鉀低鈉、低血容量而升高血糖，因此糖尿病患者不建議首選利尿劑；合併前列腺肥大致排尿困難而無體位性低血壓者，可酌情選用α受體阻滯劑；使用非激素類抗炎葯能引起鈉瀦留而加重高血壓，可選擇小劑量利尿劑聯合應用。
秦嫻 無錫市第二人民醫院
奧美沙坦降壓、保護靶器官等優勢突出
在臨床應用過程中，以往指南只要求把收縮壓降低到140 mmHg，現在這個標準降低到120 mmHg，說明又有一部分患者血壓未達標或者以前不需要降壓治療的患者需進行降壓治療，那麼降壓藥的選擇也隨之發生一些變化。這需要臨床醫生選用一些更高強度的降壓藥物，如硝苯地平，奧美沙坦等，但考慮到對清晨血壓的控制，秦醫生認為：「我個人更傾向於或更推薦以奧美沙坦為基礎的單方起始治療或聯合治療，因為奧美沙坦具有更強降壓、更好地保護心腦血管及靶臟器、減少心腦血管事件等三重優勢。」
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