血液透析高血壓的治療，不可不知的4大要點
高血壓是維持性血液透析(MHD)患者常見併發症之一，嚴重影響患者的生存質量和長期生存率。MHD高血壓的發生可能與鈉鹽、容量負荷増加、動脈硬化、交感神經系統活化、腎素-血管緊張素系統(RAS)激活、內皮細胞功能紊亂、睡眠呼吸暫停等有關，而維持理想干體質量、限制鈉鹽攝入、調整透析治療處方與合理應用降壓藥為現階段主要治療策略。本文就MHD患者高血壓類型及治療進展作一綜述，以期為MHD患者高血壓的控制提供參考意見。
血液透析患者高血壓控制靶目標
2005年K/D0QI推薦，MHD患者高血壓靶目標控制在透析前血壓
家庭監測：2周內選6天非透析日早晚測量血壓，平均值≥135/85 mmHg；
動態監測：每周中間非透析日連續監測超過24h，平均血壓≥130/80 mmHg(如果連續監測44h，需包括1次透析過程）；
醫院測量(非首選）：每周中間非透析日來醫院測量，≥140/90 mmHg。
血液透析患者高血壓類型
明確MHD患者高血壓發生類型，合理為患者選擇降壓治療方案，可有效控制透析患者髙血壓的發生 率。目前，MHD患者高血壓發生類型主要包括以下7 種：
1. 鈉鹽和容量超負荷：終末期腎臟病患者即使仍有殘餘腎功能，其水鈉排泄功能受損，同時，MHD患者的血壓對鈉具有較高敏感性，因此，透析間期患者血壓會隨體質量的增長而逐步升高，研究表明，患者透析間期體質量每增加1%，透析前收縮壓就增加1 mmHg，並且透析前後收縮壓變化也增加 1.08 mmHg。
2. 動脈硬化：MHD患者由於鈣磷代謝紊亂的發生，動脈硬化的發生率也會增加，從而使外周血管阻力增加，最終導致患者血壓升高。
3. 交感神經系統活化：有研宄表明，交感神經系統過度活化是MHD患者血壓增高的重要原因之一，可使患者血管順應性降低，血壓升高。
4. 腎素-血管緊張素系統(RAS)系統活化：RAS系統在MHD患者中也發生了一系列變化，RAS活化刺激腎素、血管緊張素II分泌增加，腎素活性在大多數患者中保持在正常範圍內，但可能相對於總的可交換鈉仍有一定程度地升高，這可能有助於患者發生血壓升高。
5. 內皮細胞功能紊亂：內皮衍生的血管擴張劑和血管收縮劑之間的不平衡也可能導致MHD患者的高血壓的發生，研究表明，血液透析高血壓患者的內皮素1的水平較血壓正常的血液透析患者高。
6. 睡眠呼吸暫停：睡眠呼吸暫停在MHD患者中非常普遍，並且容量超負荷可能是這種改變發生的主要原因，當患者取卧位時，其體內過多的水分就可通過從腿到頸部軟組織的轉移導致睡眠呼吸暫停和夜間低氧血症的發生，這會增加患者咽部和上呼吸道阻力，從而觸發夜間高血壓的發生。
7. 紅細胞生成素的使用：高血壓是紅細胞生成素治療常見的、但常常被忽視的併發症紅細胞生成素在改善貧血的同時可能會引起血管收縮、血漿黏稠度增加、外周血管抵抗以及血管內皮細胞功能紊亂等，從而導致患者血壓升高。
因此，需監測患者透析前、透析過程中、透析結束後以及透析間期的血壓，明確透析患者高血壓類型，才能更好的為患者選擇合適的高血壓治療方案，有效控制透析患者高血壓的發生率及達標率。
血液透析患者高血壓非藥物治療
制定個體化干體質量
水鈉瀦留是引起MHD患者高血壓的最主要原因之一，因此，對於容量依賴性高血壓的透析患者，其干體質量的準確評估及維持就十分必要。所謂干體質量，是指臨床上因透析超濾能夠達到最大限度的體液減少、且不發生低血壓時的體質量，此時患者體內基本無多餘水分瀦留、也不缺水，感覺舒適。理論上，確定透析患者干體質量的方法包括X線評估、超聲波評估、電導測定評估、同位素測定及心鈉素值評估和臨床評估法，各種方法雖各有利弊，但在實際工作中，仍以臨床評估法為主導。
限制鈉鹽攝入
減少透析期和透析間期鈉鹽的攝入，如限制每天鈉鹽攝入低於65 mmol (即1.5 g鈉或4 g氯化鈉）、降低患者透析液鈉濃度至透析前血鈉濃度、避免含鈉或鈉交換藥物的使用，嚴格控制透析患者體內鈉平衡，對於透析患者血壓的控制也具有較好效果。
調整透析治療處方
在影響MHD患者血壓的諸多因素中，短時透析可能也是阻礙透析患者血壓達標的最重要因素之一。歐洲最佳臨床實踐指南指出，透析時長的確定不僅是為了達到最佳的尿素清除指數 (Kt/V)，同時，每周3次、每次4h的透析也是為了使患者始終處於最佳的容量負荷狀態。確保透析患者足夠的透析治療時長也是十分必要的。
血液透析患者高血壓藥物治療
在嚴格容量控制的同時，大部分MHD患者還需要服用降壓藥物來達到理想的血壓，透析患者常用 的降壓藥包括：β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑（ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)等。
對於透析患者，ACEI和ARB類抗高血壓藥物治療的選擇是不可互換的，因為ACH和ARB類藥物的腎 清除率和透析期間的清除率之間存在較大差異。不同ACEI類藥物在透析中的葯代動力學大不相同，除福辛普利外，其他ACEI類藥物均可被透析過程清除，而大多數ARB在常規透析期間是不能被清除的，因此，在透析後無需補充藥物劑量。
對於CCB類降壓藥物，研究表明，CCB類藥物與新加入透析的患者心血管事件發生或死亡減少相關，同時，由於CCB類藥物通常不能被透析清除，因此，即使是在容量擴張狀態下，也能夠有效降壓，也經常作為透析患者血壓控制的聯合治療用藥。
來源：維持性血液透析患者高血壓的管理現狀
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