兒童消化道食物過敏診治策略
食物過敏是累及全身各系統的免疫反應，涉及皮膚、呼吸系統、消化系統、心血管系統、神經系統及全身反應等。根據食物過敏的發病機制主要分為IgE介導型、IgE/非IgE混合介導型、非IgE介導(細胞介導)型，後兩者也可統稱為非IgE介導型。60%的食物過敏可累及消化系統，消化系統的食物過敏相關疾病種類多樣(表1)，目前認為嬰兒胃食管反流、腸痙攣、腸易激綜合征、便秘等也與食物過敏有一定關係。鑒於消化道食物過敏多為非IgE介導型，其診斷治療方法與IgE介導型並不完全一致，現結合最新的診治進展對消化道食物過敏的規範診治作一敘述。
表1 食物過敏相關疾病
1
消化道食物過敏的診斷
1.病史
主要包括發病時間、臨床癥狀、餵養或進食情況(食物種類、攝入量及時間、暴露途徑)、有無減輕或加重因素、過敏史或家族史等情況。如果能明確進食與消化道癥狀之間的關係尤為重要，部分家長甚至能告知癥狀在進食某種食物出現，禁食癥狀緩解，再次進食癥狀再發情況，基本已經進行了家庭中的食物迴避及激發試驗。文獻報道非IgE介導型消化道食物過敏家族史陽性僅為25%～70%，個人過敏史陽性為20%～30%，但有詳細病史的診斷準確率可達50%。
2.食物過敏評估檢查
外周血嗜酸性粒細胞計數
雖然70%～80%的嗜酸細胞性胃腸炎(EGE)患者外周血嗜酸性粒細胞可以增高，但大多數食物過敏患者的外周血嗜酸性粒細胞並不增高。研究表明，在食物蛋白性直腸結腸炎(FPIPC)或食物蛋白性小腸結腸炎(FPIEs)患者中其陽性率均較低(9.0%及7.5%)，雖然伴嘔吐及便血患者中高於單純腹瀉患者，但外周血嗜酸性粒細胞作為食物過敏的診斷價值有限。
皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)
主要針對IgE介導的過敏反應，以風團直徑≥3 mm為陽性判斷，其敏感性>80%，特異性≈50%，陰性預測值≈90%，陽性預測值≈50%。如果風團直徑達8 mm，則對牛奶、雞蛋、花生的診斷準確率可達100%。但在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或食物蛋白性腸病(FPE)中則多為陰性。
血清特異性IgE(sIgE)檢測
sIgE檢測也主要針對IgE介導的過敏反應，以350 IU/L為截斷值，其敏感性為60%～95%，特異性為30%～95%。sIgE數值大小與食物過敏陽性預測值呈正相關，95%陽性預測值：雞蛋≥7 IU/mL(≤2歲為≥2 IU/mL)；牛奶≥15 IU/mL(≤2歲為≥5 IU/mL)；花生≥15 IU/mL；堅果≥15 IU/mL；魚≥20 IU/mL。豆類≥30 IU/mL，小麥≥26 IU/mL，二者的陽性預測值也僅有75%左右。同樣在FPIEs患者中其陽性率僅為4%～30%，而在FPIPC或FPE中則多為陰性。
斑貼試驗(atopy patch test，APT)
主要針對IgE介導的遲髮型過敏反應，文獻報道敏感性和特異性不一致。Mowszet等指出雖然APT在牛奶蛋白過敏診斷中的特異度較高(91%)，但是靈敏度僅為21%，而對小麥蛋白過敏APT卻有較高的診斷價值，靈敏度和特異度分別為67%及100%。與上述研究結果相反，Boonyaviwat等得出，對於常見的食物過敏，如牛奶、雞蛋、小麥、大豆、蝦類，APT有較高的靈敏度(80%)，但特異度低(63%)。鑒於目前研究較少，研究樣本量較小及研究結果間的差異導致APT在兒童消化道食物過敏中的診療價值仍存在較大爭議。
食物激發試驗(oral food challenge，OFC)
OFC，尤其是雙盲安慰劑對照的食物激發試驗(double-blind placebo－controlled food challenge，DBPCFC)是診斷食物過敏的金標準。在小嬰兒也可以應用開放性的OFC。OFC不但可以診斷食物過敏，也是判斷過敏食物是否脫敏的方法，對IgE介導及非IgE介導型食物過敏均適用，但二者激發流程與要求並不完全一致，詳細可參見文獻。
3.其他診斷方法
消化內鏡
通常食物過敏通過飲食迴避癥狀消失-再次進食癥狀複發可以明確診斷，不建議常規用內鏡檢查來診斷食物過敏。只有在消化道癥狀無法解釋的重症患兒；持久的消化道癥狀；生長發育遲緩；缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸病；嗜酸細胞性食管炎(EoE)/嗜酸細胞性胃炎(EG)/EGE/FPE/乳糜瀉(CD)的診斷評估時需要內鏡檢查及黏膜的組織病理學檢查。
影像學檢查
部分疾病尚需X線、B超及CT等影像學檢查以評估助診疾病診斷，如EGE的肌型、漿膜型(甚至需要腹水檢查)病變為主時，或者任何疾病出現梗阻、出血、穿孔等併發症時。
血清抗體及基因
CD患者除了需要進行小腸黏膜活組織病理學檢查及治療試驗(飲食迴避)外，尚可能需肌內膜抗體(EMA)、抗轉谷氨醯胺酶抗體(anti-tGA)、抗麥麩蛋白抗體(AGA)、基因檢測(HLA-DQ2/DQ8)等協助診斷，目前已建立CD的診斷流程。
綜上，針對消化道食物過敏的診斷，應注重IgE介導與非IgE介導發病機制的區別，合理應用各種過敏診斷手段及精準判斷；食物激發試驗仍舊是食物過敏的診斷金標準；掌握EoE、EG、EGE、FPIPC、FPIEs、FPE、CD等診斷指南或流程，恰當應用內鏡、影像學、血清學、基因等輔助檢查。
2
消化道食物過敏的治療
1.飲食管理
飲食迴避
變應原迴避是緩解食物過敏的主要手段，大多數食物過敏癥狀可在飲食迴避2～4周緩解。飲食迴避可採用要素飲食法、依賴過敏試驗迴避法及經驗性飲食迴避法。要素飲食法主要在飲食迴避後應用要素飲食/氨基酸配方奶粉(AAF)替代，緩解癥狀迅速，但依從性差；根據過敏試驗迴避飲食可以取得55%～75%的緩解率；經驗性的飲食迴避可以有"上階梯迴避法"或"下階梯迴避法"，前者針對病史中有可疑食物攝入及癥狀相對輕者，採用飲食中迴避相對可疑1、2種食物觀察，後者主要針對癥狀重或可疑食物不甚明確者，同時迴避多種食物，而僅進食幾種極少引起過敏的食物，癥狀緩解後逐步介入食物。目前報道經驗性6種食物(即牛奶、雞蛋、海鮮、堅果、小麥、大豆)迴避(six-food elimination diet，SFED)可取得94%的癥狀緩解率。母乳餵養者建議繼續母乳餵養，母親進行飲食迴避，而非停母乳，除非母親飲食迴避後癥狀嚴重且持續；母親有其他嚴重疾病或影響母親健康；母親心理無法承受。
飲食替代
部分食物經去皮、加熱或發酵其變應原性下降，有利於癥狀的緩解。牛奶蛋白過敏且無母乳餵養者建議用深度水解奶粉或AAF替代，選擇何種需要結合免疫反應類型、經濟狀況、營養因素等，但在EoE、FPIEs、Heiner′s綜合征及急性重症食物過敏(anaphylaxis)等疾病時推薦AAF餵養。餵養6個月以上或年齡達9月齡後再次評估。不推薦其他動物奶作為替代品，也不建議大豆配方粉作為
輔食添加
4～6月齡起可添加輔食，添加輔食可以先從不易過敏的食物開始，但未證實過敏的高敏食物也應遵循輔食添加的順序進行，6～8月齡時不隨意轉奶，以輔食添加為先。過早(8個月)均增加過敏風險。文獻報道，嬰兒第1年輔食添加的多樣性對變應性疾病具有保護作用。N Engl J Med發表的一項研究發現，母乳餵養嬰兒早期(4～6個月)的過敏性食物介入降低相關食物過敏的發生，而且食物過敏的發生與攝入劑量呈負相關。作者前期研究也發現，與嬰兒期>6個月後進食魚類相比，4～6個月進食魚類對嬰兒濕疹及變應性鼻炎有保護作用，但輔食添加的時機尚需更多的研究證實。
口服免疫耐受的建立
消化道食物過敏並非持續終身，早期建立免疫耐受極其重要。因此，在進行飲食迴避癥狀緩解的同時，也應該注意攝入變應原與癥狀的關係，如果攝入極少量的變應原也出現癥狀者，往往需要較長時間嚴格的迴避飲食，甚至注意某些食物中少量的變應原輔料過敏，同時注重腸黏膜屏障的修復。對於攝入少量的變應原並無癥狀出現者，如母乳餵養者，母親攝入相關的過敏食物，患者無癥狀且生長發育良好；或患者攝入某些複合產品中所含的少量變應原成分但無任何癥狀，即使是FPIEs患兒也不主張進行嚴格的食物迴避。近年有對花生過敏的研究發現，長期少量的花生攝入者日後其花生過敏率下降，且在不出現嚴重癥狀情況下攝入量越高，其過敏的發生率越低。
2.藥物治療
對症處理
口服補液鹽和9 g/L鹽水可補充循環容量不足，低蛋白血症者補充清蛋白，腹瀉患者也可應用腸黏膜保護劑等。
促進黏膜修復
鋅製劑、維生素A、谷氨醯胺、葉酸等有利於腸黏膜屏障的修復。
急性嚴重過敏反應處理
腎上腺素肌注，5～10 min可重複應用。劑量：6個月～6歲，0.15 mg(0.15 mL，1︰1 000)；6～12歲，0.30 mg(0.30 mL，1︰1 000)；>12歲，0.50 mg(0.50 mL，1︰1 000)。
質子泵抑製劑(PPI)
可用於EoE的一線治療(2次/d×8周，有效可半量維持)及某些疾病的癥狀改善。
糖皮質激素
局部應用氟替卡松或布地奈德可用於EoE的治療，氟替卡松88～440 μg，2～4次/d；布地奈德用量：≤10歲1 mg/d，>10歲2 mg/d，無效可增加至2.8～4.0 mg，嚴重者也可應用潑尼松(0.5～1.0 mg/kg)口服治療；布地奈德或潑尼松也用於中重度EG/EGE的治療及維持；促皮質素(ACTH)或潑尼松/潑尼松龍也可應用危重CD患者。
抗過敏藥物
如酮替芬、色甘酸鈉、孟魯斯特鈉可應用於輕度EGE的治療，中重度EGE的次選治療，伴併發症EGE癥狀處理後的維持治療；也可應用於急性嚴重變應反應、EoE的輔助治療。
免疫抑製劑或生物製劑
對激素治療效果差或耐葯的EoE、EGE可應用免疫抑製劑(如硫唑嘌呤)或生物製劑(如抗-TNF、抗-IgE單克隆抗體)等。
益生元及益生菌
目前益生元及益生菌對消化道食物過敏的療效尚無推薦意見。一項meta分析提示，母孕期及嬰兒期連續應用益生菌可能對變應性疾病有保護作用，但母孕期或嬰兒期單用益生菌則無此作用，且益生菌應用的種類、劑量、療程均需進一步更多的循證學依據支持。
3.內鏡或手術治療
EoE導致的食管狹窄可在內鏡下行食管擴張治療；EGE如出現腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等併發症可能需要手術治療。
綜上，針對消化道食物過敏的治療，應合理進行飲食迴避及食物替代，注重腸黏膜屏障功能的修復與口服免疫耐受的建立；掌握牛奶蛋白過敏、急性重症過敏反應、EoE、EG、EGE、CD等處理指南或流程，合理選用藥物及相關其他治療，減少不良反應。
轉自：信康傑靈
關注消化，天天乾貨！
TAG:消化界 |