2015 年子宮內膜異位症的診治指南專家解讀
選自：中華婦產科雜誌2017 年12月第52 卷第12期
作者：郎景和 崔恆 戴毅 華克勤 冷金花 王立傑 郁琦 朱蘭
張信美 周應芳 張震宇 段華
子宮內膜異位症（內異症）是常見的婦產科問題之一，是一組綜合征、一種慢性病。學者們進行了大量研究，積累了豐富的經驗。並分別於2007年和2015年先後發布了「子宮內膜異位症的診斷與治療規範」（《中華婦產科雜誌》2007年第9期）和「子宮內膜異位症的診治指南」（《中華婦產科雜誌》2015年第3期），推動了內異症的規範化診治。參與2015年「指南」的專家從原來的15位增加到30位，兼顧了各方面的技術發展，特別是在疼痛、包塊和不孕的處理上都有新意，也對手術、深部浸潤型內異症（DIE）、惡變及術後管理都有深入的闡述。鑒於此，我們又組織了一些專家進行有重點的、細膩化的解讀，供同道們參考。
一、內異症相關疼痛
2015年指南中疼痛治療原則僅適用於痛經的初次治療，以藥物治療為主，藥物和手術的綜合治療。
藥物對於疼痛的治療主要適用於以下對象：
（1）無陽性體征；
（2）病灶輕微；
（3）不願手術；
（4）不伴不孕；
（5）手術（前）後；
（6）無生育要求。
2015年指南中提到的經驗性藥物治療，應遵循以下原則：
（1）高度懷疑內異症；
（2）需要儘可能排除其他原因引起的疼痛；
（3）做出內異症明確診斷（以腹腔鏡）前使用，特別適用於青少年的盆腔疼痛和(或)痛經；
（4）按疼痛藥物治療原則進行[包括非甾體類抗炎葯、口服避孕藥高效孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等]。
但值得注意的是：
（1）藥物治療可能延誤內異症的診斷，是DIE的高危因素；
（2）藥物治療無效（3～6個月）需及時行腹腔鏡檢查；
（3）藥物治療有效也不能確定是否是內異症。
2015年指南在藥物治療中增加了有中國特色的中藥治療。事實上，我國的中醫中藥長期以來在內異症的治療方面有一定的經驗，加入中藥治療更顯中國特色。針灸不失為治療疼痛的一種方法。此外，還需要知情告知及知情選擇，因為目前還沒有證據支持一種藥物優於另一種藥物，選擇時要多考慮不良反應、費用、喜好及可利用的資源進行個體化治療。
手術是內異症相關疼痛的主要治療方法之一，2015年指南中已明確強調了術前的合理評估問題、對不同類型內異症的手術問題、手術技巧與併發症問題以及術後長期藥物管理問題等。
這裡補充一些細節問題：
（1）內異症相關疼痛的患者如未生育應先促其生育，除非是DIE引起性交痛導致性交困難；
（2）內異症相關疼痛腹膜型的病灶盡量手術切除病灶；
（3）頑固性內異症相關疼痛還可行骶前神經切除術（PSN），但需注意手術風險；
（4）除非合併或懷疑有子宮腺肌病以及難治性內異症相關疼痛，一般不切除子宮；
（5）內異症相關疼痛手術後應使用防粘連製劑；
（6）內異症相關疼痛術後使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統或復方口服避孕藥，以預防內異症相關痛經的複發。
二、盆腔包塊
內異症常見的臨床表現為疼痛、盆腔結節及包塊、不孕，17%～44%的患者合併盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）。
2015年指南中內異症的手術指征有：
（1）附件囊腫直徑≥4 cm；
（2）提示合併有其他腫瘤；
（3）痛經藥物治療無效；
（4）合併不孕且卵巢儲備功能良好。
若患者以盆腔包塊為首要就診原因，囊腫直徑
痛經也是患者就診的主要原因，如果痛經嚴重，已經影響到工作和日常生活，並經過非甾體類抗炎葯或短效口服避孕藥治療無效，甚至出現慢性盆腔痛時，可考慮行手術治療。因痛經而實施手術治療對術者來說具有較大的挑戰性：病灶不確定性、手術技術掌握情況、手術效果難以估測。在沒有確切把握時，不主張積極實施手術。建議對於具有挑戰性的患者，首先進行患者輔助的疼痛定位診斷（PALM），待明確病情後再實施手術，包括病灶切除、病灶消融、粘連松解、病灶局部及PSN等非常規手術方式，術中注意有無子宮腺肌瘤。手術治療的徹底性是影響內異症治療預後的主要因素之一，因此在內異症的手術治療中要特彆強調病灶切除的徹底性，要將肉眼可見的病灶（如：紫藍色結節、纖維性結節、受損腹膜、血管異常增生區域等「非子宮內膜異位囊腫」病灶）儘可能徹底地切除，無法切除的病灶處用能量器械實施病灶消融，尤其是侵入宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、直腸表面、輸尿管周圍、膀胱肌層的病灶，研究表明，內異症複發的主要原因是前次手術不徹底，複發後會使異症侵及更多的器官組織，浸潤程度會更深。
三、不孕
目前為止，針對內異症發生機制所做的基礎研究、動物研究和臨床研究，還沒有確認內異症造成不孕的明確機制，可能與粘連造成解剖學改變和免疫（如腹腔巨噬細胞）等相關。這些研究有很多矛盾之處，例如內異症患者的輸卵管大多數是通暢的，不孕並非因為輸卵管不通；很多沒有輸卵管粘連、內異症癥狀很輕微的患者也會出現不孕。免疫的改變理應發生在所有內異症患者中，但也有一些內異症患者可以自然妊娠。
目前比較一致的觀點是，內異症患者應該積極解決生育問題，這在2015年指南中也有體現。治療內異症相關性不孕要平衡風險、經濟代價及有效性。治療包括：識別不孕的原因，手術切除異位病灶，枸櫞酸氯米芬或促性腺激素促排卵加宮腔內人工授精（IUI），以及體外受精（in vitro fertilization，IVF）。
過去對內異症是使用美國生育學會的內異症評分標準，該標準與對生育的影響程度關係不明確。內異症生育指數（EFI）除了參照內異症嚴重程度的評分，更多的引入了病史因素，如年齡、生育史等，還有輸卵管功能評估。所以，2015年指南將EFI提到了重要的層次，有生育要求的患者在手術中都要進行EFI評分。選擇促進生育的治療方案要考慮的主要因素包括：EFI、女方的年齡、內異症的期別、其他的不孕因素和患者的意願等。如果評分很高，患者較年輕，以前曾妊娠過，不孕時間不長，輸卵管功能不錯，可以有一定的期待治療，不需特別積極試行IVF。
1.通過腹腔鏡診斷為微小病變EFI較高的患者：建議切除異位病灶後採用如下的促生育治療：35歲以下者可監測排卵下自然試孕6 個月。如果未孕，建議行促排卵加IUI。促排卵治療中，建議3～4個周期的枸櫞酸氯米芬作為一線治療。促性腺激素促排卵或IVF作為二線治療。35歲
及以上者，可試孕3～6個月，或直接行促排卵加IUI。促排卵治療中，建議促性腺激素作為一線治療，並同時行IUI，仍未孕者儘快實施IVF。
2.對於中重度的內異症患者：建議手術切除異位病灶後直接行促排卵加IUI，也可以試孕3～6個月後行促排卵加IUI，也可以直接進行IVF。
3.如果手術治療中發現輸卵管不通、術中發現難以處理的嚴重粘連或重度內異症：可以考慮直接行IVF。
4.不建議為不孕再次行手術治療，因為此種手術不能提高患者的生育能力。
5.腹腔鏡手術後採用非IVF的輔助生殖技術者：術後應用GnRH-a是否有益尚存在爭議，而擬進行IVF者，應進行2～3個周期的GnRH-a治療。
6.在行IVF治療前，有婦科指征時（例如盆腔疼痛或懷疑卵巢惡性腫瘤或存在的子宮內膜異位囊腫可能影響IVF治療中的取卵步驟），應行手術剔除卵巢子宮內膜異位囊腫，手術中應盡量減少對卵巢的損傷。
四、內異症的手術治療
（一）手術指征及手術方式的選擇
關於卵巢子宮內膜異位囊腫的手術指征，初治患者的囊腫大小是主要的考慮因素，但也應結合患者的年齡、生育的要求和卵巢儲備功能狀態來綜合考慮。DIE與疼痛關係密切，如果疼痛癥狀藥物治療無效、合併卵巢子宮內膜異位囊腫和(或)不孕、侵犯腸、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙者應手術。對於複發的內異症，治療基本遵循初治的原則，但應個體化。
（二）手術前的評估
1. 術前卵巢功能的評估：卵巢子宮內膜異位囊腫患者，尤其是年齡35歲及以上，雙側卵巢囊腫或者是複發的卵巢子宮內膜異位囊腫和不孕患者，術前應評估卵巢功能。必要時術前應請生殖醫師會診，指導進行相關的輔助生殖處理。
2. 疼痛的評估以及手術的可能療效：內異症相關疼痛的原因複雜，手術切除內異症病灶、特別是DIE病灶可有效緩解疼痛癥狀。但手術難以完全切除內異症病灶，有部分患者術後疼痛不能有效緩解，需要進一步藥物治療。
3. DIE，特別是陰道直腸隔內異症患者，術前應行影像學檢查如MRI或CT，了解DIE浸潤的深度、與腸的關係等，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸管本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術前要常規檢查輸尿管、腎盂是否有積水。如果有輸尿管腎盂積水，要進一步檢查CT尿路造影、腎圖等以明確積水的部位、程度及腎功能情況。膀胱內異症，術前要明確病灶的部位以及與輸尿管開口的關係，除了影像學評估外，還應進行膀胱鏡檢查，必要時活檢行病理檢查。
（三）手術前的預處理
術前應用GnRH-a等藥物，不能有效減少內異症術後複發，不能提高術後妊娠率，故一般不建議術前藥物治療。但對病變較重、估計手術困難者，術前可應用GnRH-a 3～6個月，可減少盆腔充血並減小病灶大小，從而一定程度上可減少手術難度，提高手術的安全性。卵巢子宮內膜異位囊腫伴卵巢功能下降者，可考慮GnRH-a治療並進行囊腫穿刺，無效時可考慮手術。此外，對於懷疑輸尿管受累者，可於術前放置患側雙J管，便於術中指示。
（四）手術的基本操作及注意事項
1. 分離粘連恢復解剖。術中要仔細檢查盆腔，尤其是後盆腔。卵巢子宮內膜異位囊腫首選囊腫剔除術。合併不孕者可同時進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。
2. DIE的處理比較困難，應由有經驗的醫師操作。術中首先要分離粘連，看清輸尿管走行或者分離輸尿管，直腸子宮陷凹粘連者要打開直腸子宮陷凹。根據DIE侵犯的部位進行切除。儘可能切凈病灶（如宮骶韌帶結節、陰道壁病灶）。輸尿管梗阻及積水可能是由於內異症的粘連環壓迫或者侵犯造成的，手術可切除粘連環及異位病灶，解除梗阻，並儘可能保留輸尿管的血運及輸尿管管腔的完整性。如輸尿管肌層受累明顯或異位病灶已造成輸尿管的完全堵塞，則可切除受累的輸尿管，再進行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合。膀胱內異症以施行病灶切除術為主，應特別注意病灶與輸尿管開口的關係，術後保持尿管持續開放10～14 d。如果內異症病灶位於膀胱三角區靠近輸尿管，可以考慮較為保守的膀胱鏡下病灶電切術。手術切除病灶有時會造成輸尿管開口的功能受損，術後出現尿液反流甚至膀胱漏。DIE侵犯至結直腸，何種手術為首選目前尚無定論。手術切除徹底時創傷大，併發症多，但術後複發率低；較為保守的手術安全係數較高，但切除不徹底，術後複發率高，需要輔以較長時間的藥物治療。手術方式包括病灶削切術（shaving）、碟形切除（disc excision）及腸段切除加吻合術（segmental excision and re-anastomosis）。如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄及明顯的腸黏膜侵犯時，手術以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁的完整性；如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血時，則可以考慮腸段切除加吻合術。
3. 術畢應反覆沖洗盆腹腔，減少術後感染及發熱機會。內異症手術創面大，術中可以使用止血藥物以減少出血，術畢使用防粘連製劑預防粘連。
參考文獻：略
本文編輯：沈平虎
未完待續······
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