4個思路診斷胰腺腫塊，你也能成為大咖！

健康 01-16

近年來，隨著影像技術的快速發展和應用的普及，在胰腺疾病診斷水平明顯提高的同時，也使胰腺佔位的檢出率大幅度提高。多學科的交叉使我們對胰腺疾病的認識不斷地豐富和深入，逐步由「SurgeryFirst」向多學科綜合診治團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）模式轉變。從疾病的診斷到術前評估及療效評價，無創影像幾乎涉及MDT模式下的每一個環節。傳統與現代碰撞中，國內外湧現出諸多的胰腺疾病共識和指南，這就要求各科相關醫生必須以共識和指南為準繩，遵循規範，不可隨意而為。目前，以CT和MRI為代表的高端影像設備在國內已普及，但規範化應用於診斷亟待加強。鑒於此，有必要形成MDT模式下的影像診斷思路和報告規範，以體現認知進展及學科進步，也利於學術交流和國際接軌。本文就胰腺佔位性病變探討胰腺規範化掃描技術、臨床常規診斷思路和診斷報告的書寫規範。

胰腺腫塊診斷的影像學方法選擇

目前有多種影像學檢查應用於胰腺腫塊的診斷，它們有各自的優勢和不足，可以相互補充，相互印證，恰當地選擇影像學方法不僅可以提高診斷效率、水平，而且可以節約經費。多層CT（multislice CT，MSCT）具有掃描速度快、容積數據採集、圖像空間解析度高等優點，後期可通過原始橫斷面薄層圖像進行多種三維後處理，顯示腫塊與周圍臟器的空間關係，特別是與周圍重要血管之間的關係，能對腫塊進行分期和切除性評價，成為胰腺腫塊的首選影像方法。依據最新2015年NCCN指南，當懷疑胰腺佔位時優選胰腺高解析度MSCT造影。胰腺增強一般採用三期掃描：動脈期、胰腺實質期和門脈期。動脈期胰腺實質強化不明顯，主要評估腫塊周圍的重要動脈，胰腺實質期可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對比度，最後是門脈期，此期正常胰腺實質內造影劑基本退出，如果此期仍可見局灶性強化多數提示為纖維組織的延遲強化，此期也適用於評估肝臟轉移。表1為我院640層MSCT掃描參數設置，特彆強調薄層（1mm）和碘對比劑注射速率和總量，對胰腺病變的細節顯示至關重要。當遇有碘過敏患者懷疑胰腺佔位或不能排除肝臟轉移，可選擇MRI檢查。

MRI對胰腺腫塊的獨特優勢是軟組織對比優於CT。在顯示囊液性成分、胰膽管和病灶內出血方面優於CT。脂肪抑制技術減少了相位偽影，增加了胰腺信號強度。三維動態增強掃描類同於多期增強CT，能清晰顯示病灶血供特點以及與周圍結構的關係。磁共振胰膽管成像（magneticresonance cholangiopancreatography，MRCP）顯示較小的囊性病變及病變與胰管間的關係方面優於MSCT，它的效能等同於逆行性胰膽管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）。近年來發展的多種彌散加權成像技術（DWI、IVIM、DKI等），在顯示病灶的異質性方面具有較大潛能。然而，MR檢查有較多禁忌證（心臟起搏器、幽閉恐懼症），掃描時間長，圖像會受到呼吸、胃腸道蠕動和心血管搏動等運動的影響，偏遠地區技術應用受限等不足。表2為我院3.0 T MR胰腺掃描參數設置。

註：T1WI：T1加權成像；T2WI：T2加權成像；MRCP：磁共振胰膽管造影；LAVA：基於肝臟容積加速採集序列；FSE：快速自選回波序列；SS-FSE：單次激發快速自選回波序列；四相位：水相、脂相、水脂結合相、水脂分離相；-：無值

超聲以其經濟、簡便、無創等優點成為最常用的胰腺疾病的篩查方法，但有15%～25%患者的超聲圖像受到氣體和胰腺位置的干擾而無法診斷，超聲對胰腺腫塊的檢出率在50%～70%。EUS是胰腺腫塊診斷的重要工具，其診斷其敏感性為76.7%，特異性為91.7%。EUS下細針穿刺（fine-needle aspiration，FNA）獲取胰腺組織將其診斷敏感性、特異性分別提高到91.0%和94%，並且有利於後續的免疫組化及基因研究與診斷，不足之處主要為因穿刺點選擇受限致細胞學檢查不準確，有一定比例的假陰性，而且需要有操作經驗的資深醫生實施。ERCP顯示胰腺導管的解剖精確、可靠，並且可以同時獲取病理組織和開展介入手術；不足之處為有創、昂貴、操作者依賴性，不能顯示胰管腔外結構。新指南對於EUS、PET-CT的價值認為是MSCT的補充，EUS-FNA優於ERCP下的病理檢查，最常見的併發症為出血和急性胰腺炎，但發生率低。

全面了解患者臨床資料

全面了解臨床資料是提高胰腺病變影像診斷準確率的前提。

1. 年齡、性別

年齡和性別是一個重要的診斷線索。85%的胰腺實性-假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillaryneoplasm，SPN）發生於年輕女性；黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma，SCN）以50～60歲女性高發，分別佔99.8%和80%。胰母細胞瘤主要發生在10歲以下男童；腫塊型胰腺炎（mass-formingpancreatitis，MFP）以中青年男性居多；胰腺導管上皮癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC）、自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）、導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductalpapillary mucinousneoplasm，IPMN）和胰腺轉移瘤則以中老年男性居多。胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，PNEN）發生在60歲左右，如果為功能性腫瘤，則會更年輕，男女比例約1:1。

2. 病史

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）患者通常具有大量吸煙、飲酒史。當患者出現多種腫瘤或與多發神經內分泌腫瘤I型（multiple endocrine neoplasia，MEN）相關性較高的單一腫瘤或表現時，如垂體泌乳素瘤、甲狀旁腺功能亢進，需要懷疑MEN I型可能。當患者胰腺腫瘤同時伴發馬方綜合征或甲狀腺髓樣癌時，要考慮MEN II型可能。當患者伴有顱內血管母細胞瘤和視網膜、腎臟、腎上腺、附睾等多臟器病變時，要考慮VHL（von Hippel–Lindau）綜合征的可能。

3. 臨床癥狀

無癥狀或癥狀不典型患者就診：這類患者通常於體檢時無意發現，或僅伴有輕微的腹痛、腹部包塊，而其他臨床和化驗血指標均正常，以SPTP、MCN、SCN、IPMN和無功能的PENP為主。

有典型臨床癥狀和化驗指標患者就診：胰腺癌（pancreaticcancer，PC）、MFP、AIP或胰腺其他佔位壓迫胰膽管的患者常以梗阻性黃疸就診。血清IgG4或其他少見免疫學指標增高提示AIP。PDAC或其他胰腺惡性腫瘤患者通常CA19-9、CA242、CA50、CEA等癌性指標增高。CA19-9正常，AFP升高提示胰腺腺泡細胞癌（acinar cell carcinoma of the pancreas，ACCP）。Wipple三聯征患者、空腹血漿胃泌素、胰高血糖素、生長抑素升高提示胰腺神經內分泌腫瘤。

胰腺佔位的影像診斷思路

胰腺佔位性病變在影像學中既有共性，也有個性。我們診斷時可依照以下順序：首先確定有無胰腺佔位，其次確定腫瘤性佔位還是非腫瘤性佔位，再次確定是胰腺實性、囊實性或囊性佔位。本文重點介紹我院MDT工作中常見的胰腺佔位的影像學診斷思路和檢查流程，見圖1、2和表3。

圖1 胰腺佔位性病變診斷思路

註：AIP：自身免疫性胰腺炎；PNEP：胰腺神經內分泌腫瘤；SPN：實性假乳頭狀瘤；ACCP：胰腺腺泡細胞癌；SCN：漿液性囊腺瘤；MCN：黏液性囊腺瘤；ITPN胰腺導管內管狀乳頭狀瘤；IOPN：嗜酸細胞型胰腺導管內乳頭狀黏液瘤；IPMN：分支胰管胰腺導管內黏液性腫瘤；灰色：胰腺實性腫瘤；粉色：胰腺囊性腫瘤

圖2 胰腺腫塊或佔位病變診斷流程

註：MFP：腫塊型胰腺炎；AIP：自身免疫性胰腺炎；PDAC：導管上皮癌；PNEP：胰腺神經內分泌腫瘤；SPN：實性假乳頭狀瘤；BD-IPMN：分支胰管胰腺導管內黏液性腫瘤；MCN：黏液性囊腺瘤；SCN：漿液性囊腺瘤；VHL綜合征：希-淋病；-：無值

1. 明確有無胰腺佔位

影像診斷中定位非常重要，首先我們要確定腫塊是來自於胰腺還是胰腺外其他臟器佔位。當腫塊太大或與某臟器關係密切，定位診斷仍有一定困難。

副脾：是一種脾臟先天變異，發生率10%～30%，胰尾是副脾第二大好發部位，又稱「胰內副脾」，通常小於3cm，位於胰腺背側。缺乏經驗的臨床醫生常將副脾誤診為PNEP。副脾的CT和MRI表現與脾臟類似，動脈期增強出現不均勻花斑樣強化，超順磁氧化鐵增強T2WI上信號下降有助於明確診斷。

胃腸道間質瘤：胃腸道間質瘤通常外生性生長，腫瘤呈類圓形，中央可發生壞死，增強後不均勻強化，腫塊與鄰近臟器粘連，與胰體尾部體積較大的腫瘤如SPN、無功能PNEP容易混浠。鑒別時需通過多平面重建，仔細分析腫塊與胃腸道間關係，當胃腸道間質瘤中央壞死與腸腔或胃腔相通時，鋇餐造影可以顯示竇道，並且腫塊可隨體位的變化而變化。

異位胰腺腫瘤：胰島細胞瘤可異位於十二指腸、肝十二指腸韌帶、肝臟、胰周脂肪組織、脾門、結腸系膜、胸腹腔，患者常出現Wipple三聯征等典型臨床癥狀可有助於診斷。SPN向胰外生長，並從系膜處獲得營養，與系膜粘連，則會隨著系膜而發生移動，可以使得兩次檢查時間相近的腫塊不在同一部位，此類腫瘤較易誤診為系膜或小腸腫瘤。SPN也可發生異位，占所有胰腺外分泌腫瘤的0.1%～3%，發生在前腸和近段中腸的任意部位。除了部位不在胰腺，其餘表現均和胰腺內SPN表現一致。異位的胰腺組織也可發生腫瘤，如ACCP，目前報道不足7例。

2. 明確腫瘤性佔位還是非腫瘤性佔位

胰腺腫瘤性佔位與非腫瘤性佔位因臨床處理原則不同，故正確診斷至關重要。胰腺腫瘤性佔位與非腫瘤性佔位較難鑒別的腫塊有：

腫塊型胰腺炎（mass-formingpancreatitis，MFP）：MFP與PDAC有較多臨床和影像的共同點，導致鑒別困難。MFP是CP的一種特殊類型，胰頭腫塊常見，其內可見鈣化，膽總管逐漸變窄，胰管狹窄無PC明顯，無明顯截斷征，出現胰管穿通征，腎前筋膜增厚。當腫塊逐漸增大，鈣化移位，出現淋巴結轉移、肝臟轉移提示惡變。我們需要結合化驗指標，病史長短、黃疸輕重、腹痛與黃疸出現先後來綜合診斷。

自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）：AIP常見於中老年男性，多以梗阻性黃疸為首發癥狀，腹痛常不明顯，類固醇激素有效。由於AIP常被誤診為PC導致不必要的手術，近年來已引起重視。2008年日韓兩國專家取得共識，推出亞洲AIP診斷標準：典型影像學表現為胰體瀰漫性或局限性腫大；有時伴有包括和（或）低密度邊緣；瀰漫性、局限性、局灶性胰管狹窄；通常伴有膽管狹窄。血清IgG4水平增高或其他自身抗體陽性；組織學提示淋巴漿細胞浸潤伴纖維化；+和（或）即可診斷AIP。

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）：PPC既可以與胰管相通，也可與胰管不相通，與胰腺囊性腫瘤較易混淆。PPC分為三種類型，I型：急性胰腺炎所致的壞死性PPC，伴有正常胰管解剖，罕與囊腫交通；II型：CP急性發作導致的壞死性PPC，伴有正常胰管，但與囊腫交通；III型：CP所致的瀦留性PPC，伴有胰管狹窄，並和囊腫交通。II型和III型PPC與分支胰管型IPMN較易混淆，PPC患者常伴有急性胰腺炎表現或具有CP基礎。

3. 腫瘤性佔位的性質

胰腺腫塊可分為實性和囊性腫塊。但是，部分實性腫塊易於囊變和部分囊性腫塊因實性成分的增多而外觀表現為囊實混合型腫塊，這些都會增加胰腺腫塊的診斷難度。此時我們要結合其病理學基礎來深刻了解胰腺腫塊內各種成分所對應的影像學表現。

實性表現為主的胰腺腫瘤：PDAC的兩種主要成分是腫瘤細胞和纖維組織，均為實性，且缺乏血供，決定了PDAC呈低密度或者T1WI低信號，T2WI稍高信號，腫塊呈實性，極少囊變，增強後一般只有輕度強化（圖3）。

囊實混合表現的胰腺腫瘤：易囊變的胰腺實性腫瘤有：PNEP、SPN，其次還見於ACCP和胰腺腺鱗癌（pancreatic adenosquamous carcinoma，PASC），它們囊變的病理基礎各不相同。

對PNEN認識的深入，發現囊變的不少，以胃泌素瘤和無功能腫瘤多見，胰島素瘤相對少見。胰島素瘤通常體積較小，動脈期強化顯著，而非功能性PNEN的強化方式與細胞增殖指數Ki-67陽性指數及腫瘤是否侵犯血管有關，G1期腫瘤較G2、G3期腫瘤在動脈期強化更顯著；體積較大的腫瘤可因中央區域壞死、囊變或退變、玻璃樣變性而呈現周邊「花環樣」顯著強化、中央無強化的表現，這是與其他囊實性腫塊的重要鑒別點（圖4）。

SPN本身為實性，但由於內部腫瘤的蛻變而形成大片囊性結構，而使腫塊表現為實性、囊性或囊實混合外觀，SPN被認為是最易囊變的胰腺實性腫瘤。SPN的實性區由大小均勻一致的小圓形細胞組成，T1WI為等低或低信號，T2WI為等高或高信號；實性成分向囊性成分過度區域則由大量假性乳頭狀結構交織排列而成的血竇構成，平掃T1WI等或等高信號，T2WI等或等低信號，增強後呈漸進性強化；囊性區域液化壞死組織T1WI低信號、T2WI高信號，出血的表現正好相反，是其特徵性表現，發生率高（圖5）。SPN囊實成分的分布也各不相同，可以表現為相間存在，也可以表現為實性成分位於周邊，或者大小不等的多個囊腔位於腫塊的邊緣。

ACCP從腫瘤分化水平高至低，腫塊可表現為等、等低、等密度影，壞死是其特徵表現，表現為裂隙狀、漩渦狀，即使腫塊很小也會出現壞死，由於ACCP間質內血竇豐富，也易發生出血（圖6）。PASC含有>30%鱗狀上皮成分，該成分易於囊變壞死，影像上也表現為囊實混合腫塊（圖7）。

囊性腫塊因實性成分的增多而表現為囊實混合型腫塊：這類腫塊包括微囊型SCN、嗜酸細胞型IPMN（intraductaloncocyticpapillary neoplasm，IOPN）、胰腺導管內管狀乳頭狀腫瘤（intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）。微囊型SCN因囊內分隔較多，增強後分隔輕度強化，而使整個腫塊呈囊實外觀。IOPN和ITPN均為實性成分多，黏液分泌少的腫瘤，表現為位於胰管內偏實性腫塊（圖8）。

囊性表現為主的胰腺腫瘤：主要有SCN、MCN和IPMN。SCN常見類型為多囊型、蜂窩型、寡囊型。SCN典型影像表現為微囊，蜂窩狀，囊壁薄，病灶中心可見星芒狀疤痕，可伴有鈣化（圖9）。MCN單發，囊壁厚，蛋殼樣鈣化及分隔，壁結節（圖10）。MCN的惡變率大約為17.5%，若能在「原位癌」時診斷，患者可完全治癒。影像上出現下列徵象提示惡變：囊內實性成分增多；有明顯強化的壁結節；囊壁不規則增厚以及大囊附近出現多個子囊；囊內實性成分較多、肝內轉移及相鄰血管受侵；腫瘤直徑>8cm。SCN和MCN均與胰管不相通，IPMN與胰管相通。IPMN按其形態可分為分支胰管型、主胰管型和混合型，以前兩者多見。分支胰管型IPMN呈與胰管相通的「葡萄串狀」的囊性病灶，常常伴有上游胰管的擴張；主胰管型IPMN表現為主胰管瀰漫性或局段性擴張，胰管內可見細小壁結節；混合型IPMN同時兼有二者表現。在上述三型中主胰管型和混合型IPMN惡變率最高，下列徵象提示有惡變：發生胰腺炎、主胰管直徑>15 mm、有壁結節和鈣化提示主胰管型IPMN惡變傾向，囊腔>3cm，囊壁增厚、有壁結節和胰管擴張10mm，提示分支胰管型IPMN惡變傾向（圖11）。值得注意的是，IPMN易並發黏液阻塞性胰腺炎，有時甚至以炎性腫塊表現，誤診為其他性質的病例不在少數。

圖3 胰腺導管上皮癌（PDAC）。a)胰腺實質期CT增強圖像，可見胰體部腫塊增強後呈無包膜的低密度腫塊（箭）；b)大體病理標本圖，顯示腫瘤位於胰腺體部。

圖4 胰腺神經內分泌腫瘤（PNEP）。a)胰腺實質期CT增強圖像，顯示腫塊明顯強化（箭）；b)另一層面示病灶可見典型的花環狀強化。

圖5 胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）。a)T１WI增強動脈期，示胰頭部腫塊內可見出血（箭頭）和實性成分（箭），實性成分呈輕度強化；b)延遲期示腫瘤實性成分明顯強化（箭頭）。

圖6 囊實混合型胰腺腺泡細胞癌（ACCP），胰腺實質期CT增強掃描示胰體部腫塊呈分葉狀（箭頭），強化不均勻，大小約5.0ｃｍ×4.8cm。

圖7 胰腺腺鱗癌（PASC），橫軸面T2WI示胰頭部腫塊，腫塊外周實性成分呈稍高信號，中心壞死區呈高信號（箭頭）。

圖8 嗜酸性胰腺導管內乳頭狀黏液瘤（IOPN）。a)大體病理標本，顯示分支胰管內實性腫塊（箭）；b)橫軸面T2WI示胰體部圓形腫塊呈稍高信號（箭），中心可見點狀高信號。

圖9 微囊型漿液性囊腺瘤（SCN）。a)大體病理標本，顯示胰尾部腫塊，中央可見白色纖維組織；b)胰腺橫軸面T2WI示胰尾部腫塊呈分葉狀，其內有多個微囊呈高信號，中心可見低信號的星芒狀中央纖維（箭頭）。

圖10 多囊型黏液性囊腺瘤（MCN），胰腺橫軸面T2WI示腫瘤呈多囊狀，囊與囊之間可見多條低信號分隔，未見明確的壁結節。

圖11 混合型胰腺導管內乳頭狀黏液瘤（IPMN）。a)大體病理標本示主胰管全程擴張，胰腺內多發囊實性病變；b)MRCP示胰管全程擴張，伴有多發分支胰管囊狀擴張；c)胰腺T1WI實質期增強圖像，顯示主胰管全程擴張伴有多發分支胰管囊狀擴張，其內可見強化的壁結節和分隔。

4. 有助於胰腺腫塊診斷的其他影像學特徵

病灶位置、大小、數量和胰腺輪廓：PDAC、MFP和SCN均以胰頭部多見，分支型IPMN以鉤突多見，MCN多發生於胰體尾部。胰腺腫塊基本以單發為主，多灶性腫塊並不多見，主要發生在MEN I型和II型、分支胰管型IPMN、VHL和胰腺轉移瘤。胰腺腫塊的良惡性與病灶發現時的大小有較大的相關性，直徑>2 cm的腫瘤局限於胰腺輪廓內，直徑>2 cm的腫瘤常常突出於胰腺，使其輪廓變形，胰腺各部分比例失調，腫塊上游胰腺常常萎縮。位於胰頭部腫塊，由於其生長空間狹小，較易引起胰膽管梗阻，所以發現時腫塊體積一般較小；對於惡性度較高或有功能的胰腺腫瘤（如PC、功能性PNEN）往往發現時體積較其他胰腺佔位直徑小。無功能PNEN、SPN、ACCP體積變化較大，可以從數毫米至十幾厘米不等，與偶然的影像體檢相關，也可能與腫瘤缺乏嗜神經現象有關。

包膜和邊界：腫塊侵襲性越強則與周圍分界越不清楚。而腫塊的包膜也是與周圍組織分界是否清楚的主要原因之一，包膜的存在與否、完整與否均提示著腫瘤的惡性程度。通常惡性度高的腫瘤因其浸潤性生長而無包膜（如PDCA）；當包膜不完整或者原本完整的包膜出現不完整，說明腫瘤突破包膜呈浸潤性生長，提示腫瘤發生惡變。

鈣化：腫塊出現鈣化以MFP和PPC最多見。ACCP大約有30%左右的鈣化，這是與PDAC的重要鑒別點。SCN的鈣化多發生在腫塊中心的星芒狀疤痕上（10%）。MCN則以囊壁鈣化更常見（25%），Sahani等認為MCN出現囊內間隔的不規則增厚和鈣化提示腫瘤惡變。

腫塊與胰管的關係：腫塊與胰管的關係可分為與胰管相通和不相通。在MRCP或沿著主胰管方向進行曲面重建（curve planar reformation，CPR），大部分胰腺腫塊可以明確與胰管之間的關係。當腫塊與胰管不相通時，常對胰管產生浸潤性和（或）外壓性影響。PDAC對胰管浸潤常表現為腫塊處突然截斷，並繼發上游胰管擴張，擴張的上游胰管多呈平滑連續性，胰頭癌常同時合併軟藤狀擴張的膽總管，出現典型的「雙管征」。其餘胰腺腫塊對胰管產生的影響以外壓性改變為主。與胰管相通的病變主要有IPMN、ITPN和PPC。

胰腺腫塊的影像診斷報告

影像學報告是影像科醫生與多學科交流最重要的手段。一份完整、全面的胰腺影像學報告需要包括以下三大方面：胰腺實質的描述，包括腫塊位置、大小、密度（尤其是胰腺實質期）、胰膽管改變；胰腺周圍重要血管的描述，尤其是腫塊與鄰近重要血管間的接觸關係和有無血管變異；其他方面描述，包括肝臟、腎臟、胃腸、腹膜、網膜、淋巴結等，由於我國各地醫療水平的差異，影像學報告自由度高，術語使用不規範，評價內容不全面，導致影像學報告價值有限。因此，標準規範的結構化影像學報告顯得尤為重要，尤其需要共識或指南性的文獻來指導，從而提高胰腺影像學評價的質量。研究表明，一份完整、全面、精確的結構化報告可以更加迅速、有效地加強學科間交流，優化治療方案、減少轉診時間、減低醫療費用。根據我院一項研究表明結構化報告在治療計劃的制定，信息提取、可切除性判斷上均較非結構化報告有明顯提高（圖12、13）。