中國首部肥厚型心肌病診治指南發布！
我國肥厚型心肌病（HCM）診斷、治療和研究快速發展，臨床醫生亟需相應指南指導。」
中華醫學會心血管病學分會精準心血管病學學組、《中華心血管病》雜誌編輯委員會歷時一年多，組織專家編寫了《中國成人肥厚型心肌病診斷及治療指南》，對肥厚型心肌病的定義、分型、基因診斷和臨床治療等進行了系統介紹。
肥厚型心肌病的診斷
1
癥狀
HCM臨床癥狀變異性大，有些患者可長期無癥狀，而有些患者首發癥狀就是猝死。兒童或青年時期確診的HCM患者癥狀更多、預後更差。癥狀與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關，主要癥狀如下。
勞力性呼吸困難：是HCM患者最常見的癥狀，有癥狀患者中90%以上有此表現。
胸痛：25%~30%的HCM患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續發生且發生於休息時及餐後，但冠狀動脈造影正常。
心悸：與心功能減退或心律失常有關。房顫是HCM患者常見的心律失常之一，發生率約為22.5%。
暈厥或先兆暈厥：15%~25%的HCM患者至少發生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見於活動時。
心臟性猝死（SCD）：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關，多為室性心動過速（持續性或非持續性）、心室顫動（室顫），亦可為停搏、房室傳導阻滯。
約10％的患者發生左心室擴張，稱之為HCM擴張期，為HCM終末階段表現之一，臨床癥狀類似於擴張型心肌病，心肌組織缺失和纖維替代是其機制之一。
2
體征
HCM典型體征與左心室流出道梗阻有關，無或梗阻輕的患者可無明顯的陽性體征。心臟聽診常見的兩種雜音與左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有關。
左心室流出道梗阻通常由室間隔局部肥厚以及收縮期二尖瓣前向運動（SAM）引起，導致第一心音（S1）後出現明顯的遞增遞減型雜音，在心尖和胸骨左緣之間最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心臟雜音增強，常見於患者從蹲、坐、仰卧等姿勢變換為直立姿勢時，以及Valsalva動作、室性早搏後代償性搏動的心肌收縮力增強或使用硝酸甘油後。
3
輔助檢查
心電圖：HCM患者心電圖變化出現較早，可先於臨床癥狀，所有患者都應進行心電圖檢查（Ⅰ，B）。超過90%的HCM患者有心電圖改變，多表現為復極異常。心電圖改變包括明顯的病理性Q波，尤其是下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和側壁導聯（Ⅰ、aVL或V4~V6）；異常的P波；電軸左偏；心尖肥厚者常見V2~V4導聯T波深倒置。
超聲心動圖：所有HCM患者均應進行全面的經胸超聲心動圖檢查，包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等（Ⅰ，B）。成人HCM超聲心動圖診斷標準：左心室心肌任何節段或多個節段室壁厚度≥15mm，並排除引起心臟負荷增加的其他疾病，如高血壓、瓣膜病等。
動態心電圖監測：所有HCM患者均應行24~48h動態心電圖監測，以評估室性心律失常和猝死的風險，有助於判斷心悸或暈厥的原因（Ⅰ，B）。
運動負荷檢查：對靜息時無左心室流出道梗阻而有癥狀的患者，可做運動負荷檢查，以排除隱匿性梗阻。運動負荷檢查方法有限制Bruce方案，如果無法行該方案，則替代的方法包括藥物激發（即亞硝酸異戊酯、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素）試驗和Valsalva試驗（Ⅰ，B）。
心臟磁共振成像：釓對比劑延遲強化（LGE）是識別心肌纖維化最有效的方法，LGE與死亡、SCD等風險正相關。約65%的HCM患者出現LGE，多表現為肥厚心肌內局灶性或斑片狀強化，以室間隔與右心室遊離壁交界處局灶狀強化最為典型。
X線胸片：HCM患者X線胸片可見左心室增大，亦可在正常範圍，可見肺部瘀血，但嚴重肺水腫少見（Ⅰ，C）。
冠狀動脈計算機斷層成像或冠狀動脈造影：適用於有明顯心絞痛癥狀，冠狀動脈的情況將影響下一步治療策略的患者或擬行心臟手術的患者；對於有心臟停搏的成年倖存者，或合併持續性室性心律失常的患者也建議行冠狀動脈評估（Ⅰ，B）。
心內導管檢查：疑診HCM，存在以下一種或多種情況，可行心內導管檢查（Ⅱb，C）：（1）需要與限制型心肌病或縮窄性心包炎鑒別；（2）懷疑左心室流出道梗阻，但臨床表現和影像學檢查之間存在差異；（3）需行心內膜活檢鑒別不同病因的心肌病；（4）擬心臟移植的患者術前評估。
4
基因診斷
基因突變是絕大部分HCM患者的最根本原因。HCM致病基因的外顯率（即攜帶致病基因患者最終發生HCM的比率）為40%~100%，發病年齡異質性也較大，對基因診斷結果解釋應謹慎。
5
病因診斷和鑒別診斷
?肌小節蛋白編碼基因突變導致的HCM
?糖原貯積病：Danon病，單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變（PRKAG2）心臟綜合征
?Anderson-Fabry病
?Friedreich共濟失調
?線粒體疾病
?畸形綜合征：包括Noonan、LEOPARD、Costello和心麵皮膚綜合征（CFC）
?系統性澱粉樣變
?強化運動引起的心肌肥厚
?高血壓引起的心肌肥厚
?主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜
?冠心病合併心肌肥厚
?內分泌異常導致的心肌肥厚：肢端肥大症，過度分泌腎上腺髓質激素的疾病（如嗜鉻細胞瘤），糖尿病
?藥物導致的心肌肥厚：長期使用某些藥物，包括促代謝合成的類固醇、他克莫司和羥氯喹，可導致左心室肥厚，但室壁很少>15mm。
左心室流出道梗阻的治療
1
藥物治療
Ⅰ類推薦：
（1）對於靜息時或刺激後出現左心室流出道梗阻的患者，推薦一線治療方案為給予無血管擴張作用的β受體阻滯劑（劑量可加至最大耐受劑量），以改善癥狀（Ⅰ，B）。
（2）對於靜息時或刺激後出現左心室流出道梗阻但無法耐受β受體阻滯劑或有禁忌證的患者，推薦給予維拉帕米以改善癥狀（小劑量開始，劑量可加至最大耐受劑量）。但對LVOTG嚴重升高（≥100mmHg）、嚴重心衰或竇性心動過緩的患者，維拉帕米應慎用（Ⅰ，B）。
（3）除β受體阻滯劑外（或合併維拉帕米），丙吡胺可以改善靜息或刺激後出現左心室流出道梗阻患者的癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）。雖目前國內尚無此葯，對有渠道購得的患者，可予以推薦（Ⅰ，B）。
（4）治療急性低血壓時對液體輸入無反應的梗阻性HCM患者，推薦靜脈用苯腎上腺素（或其他單純血管收縮劑）（Ⅰ，B）。
Ⅱa類推薦：
（1）靜息時或刺激後左心室流出道梗阻的患者應避免使用動靜脈擴張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑製劑（Ⅱa，C）。
（2）對於β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌證的有癥狀左心室流出道梗阻患者，應考慮給予地爾硫以改善癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）（Ⅱa，C）。
Ⅱb類推薦：
（1）對於靜息或刺激後出現左心室流出道梗阻的無癥狀患者，可考慮採用β受體阻滯劑或維拉帕米，以減小左心室壓力（Ⅱb，C）。
（2）對於有癥狀的左心室流出道梗阻患者，可考慮謹慎採用低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難（Ⅱb，C）。
（3）可考慮給予丙吡胺作為單一療法，改善靜息或刺激後出現左心室流出道梗阻患者的癥狀。丙吡胺可增加房顫患者心室率，應用時需注意（Ⅱb，C）。
Ⅲ類推薦：
（1）對梗阻性HCM患者，採用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和其他靜脈應用的正性肌力葯治療急性低血壓可能有害（Ⅲ，B）。
（2）靜息時或刺激後左心室流出道梗阻的患者應避免使用地高辛（Ⅲ，C）。
（3）對有靜息或可激發左心室流出道梗阻的HCM患者，採用硝苯地平或其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對症（心絞痛或呼吸困難）治療有潛在的危險（Ⅲ，C）。
（4）對有全身低血壓或嚴重靜息呼吸困難的梗阻性HCM患者，維拉帕米有潛在危險（Ⅲ，C）。
2
經皮室間隔心肌消融術
經皮室間隔心肌消融術是通過導管將酒精注入前降支的一或多支間隔支中，造成相應肥厚部分的心肌梗死，使室間隔基底部變薄，以減輕LVOTG和梗阻的方法。
經皮室間隔心肌消融術適應證包括臨床適應證、有癥狀患者血液動力學適應證和形態學適應證，具備這些適應證的患者建議行經皮室間隔心肌消融術（Ⅱa，C），建議在三級醫療中心由治療經驗豐富的專家團隊進行（Ⅰ，C）。
3
外科室間隔心肌切除術
室間隔心肌切除術包括經典Morrow手術和目前臨床應用較多的改良擴大Morrow手術。國內外大量的隊列研究證實，HCM患者接受外科手術治療後，遠期生存率接近於正常人群。
4
植入永久起搏器
植入DDD起搏器對有嚴重癥狀的梗阻性HCM可能有效（Ⅱb，B）。對梗阻性HCM患者植入起搏器需注意兩點：（1）心室起搏電極必須置於真正的右心室尖；（2）房室間期（AV間期）必須短於患者竇性心律的PR間期。
對於部分靜息或刺激時LVOTG≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合併經皮室間隔心肌消融術或外科室間隔切除術禁忌證，或術後發生心臟傳導阻滯風險較高，應考慮房室順序起搏並優化AV間期，以降低LVOTG，並改善β受體阻滯劑和（或）維拉帕米的療效。另外當存在房性心律失常藥物控制心室率不滿意時，可考慮行房室結消融加永久起搏器植入治療。
SCD的預防
HCM患者SCD危險分層和預防是臨床上最為重要的問題。目前認為安裝植入型心律轉復除顫器（ICD）是預防HCM患者SCD的唯一可靠的方法。HCM患者應避免參加競技性體育運動（Ⅰ，C），可能有助於預防SCD。藥物預防SCD效果不明確，胺碘酮可能有效（Ⅱb，C）。
預測SCD的高危因素包括：早發猝死家族史、非持續性室性心動過速（NSVT）、左心室重度肥厚、不明原因的暈厥以及運動血壓反應異常。
有關HCM危險分層和ICD植入的建議如下。HCM患者初始評估時均應進行綜合SCD危險分層，若存在下述情況任意一項均建議植入ICD（Ⅰ，B）：（1）具有室顫、持續性室性心動過速或心跳驟停（SCD未遂）的個人史；（2）早發SCD家族史，包括室性快速心律失常的ICD治療史；（3）不明原因的暈厥；（4）動態心電圖證實的NSVT；（5）左心室壁最大厚度≥30mm。
也可應用HCM預測模型（HCMRisk-SCD）對患者進行個體化風險評估，5年SCD風險≥6%建議植入ICD、<4%不建議植入ICD、4%~6%者根據具體情況而定（Ⅰ，B）。
在評估了常規危險因素後，具備下述潛在SCD危險因素任意一項者可考慮植入ICD（Ⅱa，B）：（1）心臟磁共振成像LGE陽性；（2）攜帶多個HCM致病基因突變（即致病突變個數>1）。
對未行ICD植入的患者，定期（每12~24個月1次）進行SCD危險分層是合理的（Ⅱa，C）。
不推薦對HCM患者常規應用有創電生理檢查作為SCD危險分層的手段（Ⅲ，C）。
摘自：中華醫學會心血管病學分會, 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南編寫組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南 [J]. 中華心血管病雜誌,2017,45( 12 ): 1015-1032.
聯繫我們
醫學空間-讓連接有價值
四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈
長按二維碼關注
·END·
TAG:醫學空間 |