倡議：除了抗抑鬱葯，我們還有「鍛煉處方」
近20年前，Swinburn及其同事普及了「綠色處方」這一概念，即初級保健醫師針對常規身體鍛煉的推薦。作為一種普遍有效的預防手段，綠色處方有助於降低糖尿病及心血管疾病的長期風險，進而獲得了推動。
研究簡介
本期《美國精神病學雜誌》中，Harvey等通過使用來自HUNT研究的人群數據，分析了身體鍛煉與抑鬱的縱向關係。研究樣本共包含34,000名社區居民，基線時均無顯著抑鬱或慢性軀體疾病；其中，近40%的個體每周運動1小時以上，剩餘60%的運動量則低於這一數值。
11年後再次評估，後者出現顯著抑鬱癥狀的可能性為前者的1.25-1.5倍。若判定上述關係為因果關係，即鍛煉可預防抑鬱，而非精神健康的結果，若社區內的每個人每周（註：英文原文為「每天」，與研究結果不符，可能為筆誤）都能運動一小時以上，則可預防12%的新發抑鬱病例。
（背景閱讀：AJP：為了預防抑鬱，一起鍛煉吧！）
方法學優勢
此類研究往往存在孰因孰果的疑問，混雜因素及缺乏臨床指導意義的泛化相關性也相當常見。然而：
鑒於該研究採用前瞻性設計，我們所觀察到的預防效應事實上就是因果關係：鍛煉情況於基線評估，抑鬱發病於11年後評估，基線時存在抑鬱或有抑鬱史的患者被排除在外，進而保證運動量的變異程度先於抑鬱。
軀體疾病導致顯著損害或失能的患者被排除在外，進而有助於釐清慢性疾病這一混雜因素的影響。
研究者針對潛在介導因素進行分析後發現，反向因果關係（即基線時的亞臨床抑鬱影響基線運動量）的證據微弱。
研究所觀察到的保護效應為抑鬱所特有，而這一效應未見於焦慮。我們有理由認為，鍛煉對抑鬱的預防效應不僅僅是鍛煉與「精神痛苦」在廣義上的相關性。
然而，研究者也承認，某些具有保護效應的混雜因素可能未充分考慮到。因此，保證一定運動量所能預防的新發病例比例實際上可能低於12%。作者還指出，儘管他們試圖排除那些基線時存在顯著抑鬱癥狀或抑鬱史的患者，但可能仍會有「漏網之魚」，日後所謂的「新發」病例可能是複發。然而另一方面，這一方法學問題可能有助於提高研究的外推性，而非影響其效度，因為這反而更接近於客觀情況。
事實上，為了在人群層面實現最大程度的獲益，針對成年人，我們或許更應該聚焦於復燃或複發的預防，而非竭盡全力地避免每個人新發抑鬱。
研究價值
圍繞量效關係及潛在因果機制的分析不僅具有理論價值，也具有實踐指導意義。時長方面，每周鍛煉1小時對抑鬱的保護效應達到最高，進一步增加運動量並不會進一步帶來獲益；更高的鍛煉強度似乎也不能產生額外的獲益。並且，鍛煉對抑鬱的保護效應並不能被靜息心率的差異所解釋，該指標被視為鍛煉對自主神經張力或心血管健康程度生理影響的標記物。
理論層面上，上述發現提示鍛煉處方預防抑鬱的機制不同於頻率或強度更高的運動；實踐層面上，鍛煉處方可能是人們相對容易接受的一種預防抑鬱的方式——每周只進行一小時足以讓你出汗的鍛煉就行了。
精神科醫生是否應該常規為抑鬱症患者開具鍛煉處方？我們還需要結合其他證據綜合考慮。Harvey等指出，HUNT研究的數據與抑鬱的預防直接相關，而非治療：一定強度的規律鍛煉有助於預防抑鬱的發病，也可能包括複發。然而，我們同樣能找到較強的證據證明，對於抑鬱患者，鍛煉也是一種理想的治療手段，既可以單獨治療輕中度抑鬱，也可以作為增效手段治療更嚴重或難治性的抑鬱。可以說，鍛煉是一種安全且中度有效的廣譜抗抑鬱處方，對預防及治療各種嚴重程度的抑鬱均有好處。
儘管HUNT研究採用的是前瞻性研究設計，但精神衛生工作者往往傾向於回顧性地審視鍛煉與抑鬱的相關性。我們經常會遇到明確存在抑鬱且缺乏鍛煉的患者，並認為患者缺乏運動是抑鬱的癥狀或結果；用通俗的話講，是抑鬱給「鬧」的。然而，Harvey等則指出，缺乏鍛煉更可能是抑鬱的原因，而且是可以得到糾正的原因。
文獻索引：SimonG, et al. Should Psychiatrists Write the Exercise Prescription for Depression?Am J Psychiatry. 2018 Jan 1;175(1):2-3.
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