讀《我在美國講中醫》
讀《我在美國講中醫》
最近太忙，也只能忙裡擠擠時間看看中醫書，這不是我崇尚的狀態，但願早點結束這種尷尬吧！
全書醫理深入淺出，醫案示人以巧；語言輕鬆活潑，不乏幽默風趣，具有較強的可讀性。
今天我們聊一聊最近讀的余國俊教授所寫的《我在美國講中醫》這本書。余先生是四川名醫，他的老師江爾遜是一位經方大家，臨床強調方證相應與辨證論治結合。余先生也繼承了江爾遜的這個臨床理念。全書是余國俊教授在美國開展中醫講座的內容，非常精彩。讀完全書，我的總體感是優秀的中醫需要多重思維的結合和整合，如方證相應和辨證論治相結合；經方與時方相結合；師承經驗與私淑經驗相結合；老師講解與自身思考相結合；中醫臨床與西醫理論技術相結合；繼承與創新相結合等等。本文就從這些結合點談談自己的讀書體會吧。
1.方證相應和辨證論治相結合
辨證論治是中醫的優勢，但是傳統的辨證論治有一定不足。因為辨證論治還是有很多困惑的，辨證的質量受到很多很多客觀主觀的因素影響。比如醫生的學術水平，學術見解，還有臨床思維，臨床經驗等等，這樣導致即使對於同一個患者，同一疾病階段，不同的醫生就可能作出不同論治。也有一些病人會埋怨別的醫生，老先生常常用一句話安撫病人，「中醫有各家學說，各有各的思路，各有千秋，並無長短。」另外，辨證的結果就是要用方，如果辨證清楚之後，選方也有可能產生極大的困惑，為什麼呢？因為可供選擇方劑太多太多。
方證相應，就是「有是證用是方」，主要是經典的「證」或「症」與方對應。江爾遜先生講課時曾反覆強調：方證對應與辨證論治可互補。如果能辨證論治結合方證對應，便容易突出主證，並抓住證候特徵，從而選擇高效方。這也更容易掌握病機，也避免了窮理盡性依葫蘆畫瓢的機械或者陷入玄學漩渦或對號入座。
方證對應是準確運用經方，獲取高效的一條捷徑。比如吳茱萸湯方證：乾嘔吐涎沫，頭痛者。臨床見到此證用吳茱萸湯，效如桴鼓，這就是符合方證相應。但是臨床傳統方證相應並不能解決所有的臨床問題，這時候要會辨證，也要會變通。
為什麼要結合呢？因為他們各有優劣，如果僅僅堅持機械的方證對應，依葫蘆畫瓢的方證對應，就是對號入座，就容易發生不良反應，治療的疾病譜也受限。傳統的辨證論治，強調了理法方葯，絲絲入扣，有優勢，但容易偏頗。兩者緊密結合，才能揚長補短。
書中舉了很多很多的精彩病例，都提示了江老和余國俊教授臨床的思路。有方證相應，有辨證論治，也有兩者結合。
比如江老用四逆加人蔘湯治療霍亂。這個病人霍亂，吐血，四肢厥逆，脈微細欲絕。使用兩劑癥狀好轉、脈出，但是後來病人繼而出現高熱，神志恍惚，口舌乾燥，脈洪數。這時候，如果對號入座的話，可能會使用大承氣湯，因為臨床考慮少陰病三急下證，但江老使用了白虎加人蔘湯。江老也反覆強調，運用經方，實行方證對應，絕不能死記條文對號入座，要病證合刊。首抓主症，但是疾病的主症不是固定不變，不可守方到底，不可思維停滯。對於西醫的病名診斷還是要根據中醫的傳統理論，客觀全面，細緻的，進行分析。
文中還有很多很多江老的經驗。比如說使用真武湯加葫蘆巴治療腎氣虛寒的臍中痛；使用當歸芍藥散治療婦人右下腹疼痛，有時候這個疼痛可能是闌尾炎。
在人蔘應用方面江老亦很有經驗。那什麼時候用人蔘呢？氣虛津傷要用；陰竭亡陽的危重症，更是必須要用，人蔘確實是扶危持顛的救命葯。
江老還有使用桃核承氣湯治療濕溫病的下焦蓄血的經驗；使用黃連阿膠湯治療溫熱重症的中毒並發的敗血症合併蛛網膜下腔出血；使用大柴胡湯治療右脅絞痛；使用烏梅丸治療久痢；使用當歸四逆加吳茱萸生薑湯治療臍周疼痛。
2.背誦經典與臨床理解相結合
江老在晚年提出學習張仲景心得體會。用16個字概括就是：讀書與臨床相結合，理解與背誦不偏廢。這裡面要注意，要背誦原文，要忠於原文，還要正確對待後世的一些見解，還要重視臨床使用後的反饋。
如烏梅丸不應該是僅僅蛔厥，厥也不只見於手足厥冷，也可以指突然昏倒，不省人事。這背後應該意識到，張仲景定義的「厥者，陰陽氣不相順接。」
江老還根據真武湯方證，用以治療心悸。經典的條文是82條和316條。組方：茯苓，芍藥，各三兩，白朮，生薑，炮附子。一般認為，真武湯的基本病機是脾腎陽虛，水飲內停。但是這裡面的君葯是附子還是茯苓，都是有爭議的。在治療水腫病時，若脾腎陽虛，水飲內停單獨用，真武湯，效果可能不好，可合用五苓散。如果效果還不好的話，要加宣肺，麻黃、杏仁、蘇葉、防風。這些都是在經典學習基礎上結合臨床經驗所得。
比如我們都知道大柴胡湯可以治療膽道胰腺炎症性的疾病，但裡面需要講究的是大黃的劑量，大柴胡湯大黃二兩，而大承氣湯大黃四兩、芒硝三合，而這個裡面一兩約等於15克，芒硝的劑量大約需要30到60克。
江老還曾經使用通脈四逆湯治療亞硝酸鹽中毒。傷寒論317條：少陰病下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，其人面色赤腹痛，但手足冷脈微，通脈四逆湯主之。這個裡面的里寒外熱四個字，是對陰盛格陽證基本病機的概括。那通脈四逆湯和四逆湯還是有差別的。差別就是在劑量上。通脈四逆湯，甘草二兩，附子大的一枚，乾薑三兩，強人可用四兩。四逆湯中甘草二兩乾薑一兩半，附子一枚，所以通脈四逆湯回陽救逆更強更明顯。
3.臨床重視疾病與重視體質相結合
一名好的醫生，不僅僅看到了疾病，更多的要重視人。1996年，世界衛生組織宣布，21世紀的醫學不應該繼續以疾病為主要研究對象。而是應該以人，以患病的人為研究對象。這與黃煌老師提出的臨床辨人非常相一致。
余先生在這裡面提到了關於中西之間的差別，有人認為中西都是強調整體，但是西醫強調了疾病的診斷治療的細化和全面化，只是提示臨床的全面性。比如說，病人出現牙痛，你要考慮是心梗，出現上腹部的不適，也要考慮是不是心血管的疾病。那這裡面體現的是西醫的較全面性，但並不屬於整體性。這也讓我對中醫整體觀念有更深刻理解。
文中講到了虛人感冒時用小柴胡湯。小柴胡湯方證，蘊含著虛人感冒的基本病機。比如傷寒論97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。這個是少陽病的病機，病因也是虛人感冒的病因病機。小柴胡湯的作用就是「上焦得通，津液得下，胃氣因和。」臨床上使用也不一定要加減。
4.臨床思考總結與繼承創新相結合
余先生還提到方證對應有助於挖掘運用幾近埋沒的高效經方。這是他根據經方方證相應理論特點結合臨床的思考，是繼承和創新相結合的體現。
比如說使用侯氏黑散、續命湯治療中風。古今錄驗中的續命湯，非常的神妙。方中人蔘、甘草、川芎、當歸是取八珍湯一半；川芎與當歸組成佛手散；方中的麻黃桂枝，杏仁甘草，就是麻黃湯，主要發散在表之邪，這還是還魂湯。還有兩味非常重要就是石膏和乾薑，而這兩個葯的作用主要是調理脾胃之陰陽。
當然臨床上還有很多病人難以尋找到經典的方證，或者治療棘手，這時主要需要根據自己經驗，根據文獻記載，根據前人的傳下來的經驗，思考、總結、歸納，同樣可以篩選出高效的方劑。比如在治療風寒咳嗽的時候，我們有很多的方劑可以選擇，杏蘇散，止嗽散，金沸草散。江老認為金沸草散治療咳嗽，療效高於其他方劑。那這裡面的主方，旋覆花，白芍，甘草三味葯配伍後的特性作用非常的強。方證對應的思路還需要延伸和推廣到時方的應用中。比如，香附旋覆花湯主要是香附，旋覆花，紫蘇子，廣陳皮，茯苓，半夏，苡仁。這個香附旋覆花湯的方證包括了胸脅牽涉作痛，而不是苦滿，主要是由於有形水飲停聚胸脅，偏於半里。而小柴胡湯方證，胸脅苦滿，但不會遷涉作痛，是偏於半表。
再比如三仁湯，這是吳鞠通的方子。三仁湯清開上焦肺氣。蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化。這個方子主要是用來去濕的。江老也常常用這個方子來治療慢性腎炎，蛋白尿。常守服三仁湯兩個月以上。江老認為方中可以是去白寇仁加桔梗來宣肺，在在古代桔梗被稱為葯之舟楫。其次可加制附片乾薑，因為有很多病人屬於陽虛氣滯濕熱蘊結。還有使用三仁湯常舍舌從症，舍脈從證。三仁湯和小柴胡合用就是柴仁湯，三仁湯加柴胡、黃芩，目的是使「上焦得通，津液得下，胃氣因和」。江老總結三仁湯方證：濕蘊熱蒸，頭重身困，胸悶脘痞者，疏利氣機，宣暢三焦，三仁湯主之；陽虛失溫家，加熟附片乾薑。
書中還講了豁痰丸方證：咳逆上氣，咽喉不利，痰涎稠粘咳吐不爽，胸悶氣喘，口乾欲飲，水入則吐者，痰熱壅肺傷津液，清肺豁痰，潤燥生津，豁痰丸主之。該方出自於唐宗海。江老認為豁痰丸來源於《金匱要略》的麥門冬湯。麥門冬湯方證原文：咳逆上氣，咽喉不利，止逆、下氣者麥門冬湯主之。這個豁痰丸主要用於痰熱壅肺傷津的危重症。這個裡面需要重用竹瀝。方中有14味葯，桔梗、甘草、射干、白茅根、茯苓，可以袪痰利咽、清熱散結。當歸、杏仁、枳殼可以止咳定喘，寬胸暢膈。知母、天花粉丶瓜蔞霜丶麥冬、石斛可以滋肺，潤燥養陰生津。
還有歸脾丸方證：胃脘長期隱痛，喜溫喜按。飢時加重，得食暫安者，心脾氣血虧虛，不榮則痛也，健脾養心，補益氣血，歸脾湯主之。
5書中還另外總結了十個時方方證特點
善於總結是名醫的特徵，其實張仲景本身就是一位善於總結的醫家，他提到的「勤求古訓，博採眾方」「撰用素問九卷，八十一難......」，體現了他善於總結的優勢，我認為張仲景是一位綜述撰寫的高手，這也是繼承的重要性，相對於現代中醫評估,寫一篇很好的綜述是一項必備的技能，而那些所謂的科研創新是極為次要的。當然將時方或者自擬方轉化確定相應的方證需要有經驗、思考、膽識、閱歷等等來支撐。欣賞江爾遜和余國俊兩位經方家的總結歸納能力。
第一首，加味喉科六味湯方證：風燥傷津，咽喉失濡，喉癢嗆咳，越咳越癢，痰少難咯者，祛風潤燥，宣肺祛痰，加味喉科六味湯。（喉科六味湯組成荊芥，防風，桔梗，甘草，薄荷，僵蠶。加味蟬衣、蘇葉、木蝴蝶）
第二方，江氏金沸草散方證：風寒戀肺，肺失宣肅，咽癢咳嗽，痰少難咯者，無論新久，均須疏散風寒、宣肅肺氣，江氏金沸草散主之。喉源性咳嗽效果不佳。（組成：旋復花，白芍，甘草，法半夏，茯苓，陳皮，杏仁，白芥子，荊芥，前胡，桔梗。）
第三方，加味柴葛解肌湯方證：小兒感冒，客寒包火，惡寒漸輕，身熱增盛，肢楚鼻干，神倦煩躁者，疏散風寒，清透里熱，加味柴葛解肌湯主之。（陶氏柴葛解肌湯+青蒿、仙鶴草）
第四方，小兒食積咳嗽湯方證：小兒食積，胃失和降，上逆沖肺，晝咳較輕，夜咳加重，寐差納少，舌紅苔黃膩者，消食化痰，和胃降逆，小兒食積咳嗽方主之。（組成：柴胡、黃芩、法半夏、茯苓、陳皮、白朮、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、連翹，以小柴胡湯合二陳湯+消食導滯清熱）
第五方，瓜蔞散方證：鬱火傷肝，肝氣燥急，不得發越，皮膚簇集水皰，脹痛灼熱者，帶狀皰疹也。舒肝潤躁，通絡緩急，瓜蔞散主之。（組成：瓜蔞仁30-50g，瓜蔞殼10-20g，紅花10g，生甘草10g）
第六方，甘露飲合封髓丹方證：陰津虧虛，濕熱蘊蒸，發為口瘡者，滋養陰津，清化濕熱，補土伏火，甘露飲合封髓丹（甘露飲：生地20g、熟地20g、天冬20g、麥冬20g、石斛15g、枳殼10g、黃芩10g、茵陳10g、枇杷葉15g；封髓丹：砂仁6g，焦黃柏10g，生甘草10g）
第七方，靖眩湯方證：風火痰虛綜合為患，頭暈目眩，耳鳴嘔惡者，熄風清火，健脾化痰，靖眩湯主之。（柴胡、黃芩、半夏、党參、甘草、大棗、生薑、陳皮、茯苓、白朮、澤瀉、天麻、鉤藤、菊花。此方為小柴胡、二陳湯、澤瀉湯加天麻、鉤藤、菊花。）
第八方，益氣聰明湯方證：脾虛氣陷，陰火上沖，目昏暗，目失聰者，健脾益氣，昇陽散火，益氣聰明湯主之。（黃芪、党參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、焦黃柏、炙甘草）。
第九方，椒梅湯方證：木土失調，嘔惡厭食，脘腹滿悶，臍周隱痛，甚則脹下墜者，調和木土，椒梅湯主之。（烏梅，川椒，半夏，乾薑，黃芩，黃連，党參，白芍，枳殼。半夏瀉心湯+烏梅川椒白芍枳殼）
第十方，陳氏通補湯方證：肝腎虧損，氣血不足，濕熱阻絡，成年女性腰骶疼痛，日輕夜重，越睡越痛，活動可以緩解者，補肝腎，益氣血，清濕熱三管齊下，陳氏通補湯主之。（組成：蒼朮焦黃柏、薏苡仁、懷牛膝、黃芪、當歸、菟絲子、續斷、桑寄生、杜仲、補骨脂。）
任何跟師學習也好，文獻學習也好，最終的目的是讓自己融匯貫通，讓臨床療效提高，並能推而廣之，還要讓中醫後繼有人，讓中醫不要在若干年後走進博物館。中醫中好的臨床經驗不應該是藏著掖著，更多的需要：你好我好，大家好；我用，你用，大家用。《我在美國講中醫》可以一讀！
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