「見肝之病，知肝傳脾」在肝癌防治中的運用
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摘要: 肝脾之間以氣機相調，營血互養而相互為用，肝脾共榮，生理上聯繫密切，病理上相互影響，易於相互傳變累及。「見肝之病，知肝傳脾」是指導肝癌防治的重要理論，蘊含著肝脾兩臟複雜的生克制化關係，只有靈活運用，才能進一步提高防治肝癌的臨床療效。
「見肝之病，知肝傳脾」與五行
「見肝之病，知肝傳脾」的內容 《難經》中載:「所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳之於脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉」。之後東漢著名醫家張仲景根據《黃帝內經》「五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝」的理論，在《金匱要略》中提出了「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」這一學術觀點。吳少慧認為「見肝之病」此處當為肝之實證，肝病實邪方可傳之於其所勝之臟，因為肝脾兩臟之間在生理上和病理上聯繫密切、相互影響，有「木旺乘土」和「土虛木乘」的傳變規律，所以見肝之實證，就要先安脾這塊未受邪之地。筆者認為，已病的肝，不一定為實證，很可能會傳至脾臟，或已經對脾臟造成影響，因此治療肝病的同時需要注意調護脾臟，這一觀點是中醫整體觀的體現，亦是上工曉相傳、未病先防、已病防變的實例。
肝脾的五行生剋與臟腑功能 五行學說作為我國傳統哲學的重要內容，在中醫學理論體系的框架中也具有非常重要的影響。中醫學的五行學說一直與醫學的唯物辯證法結合得最緊，它對人體的臟腑組織、生理病理現象以及與人類生活有關的自然界事物作了廣泛的研究，五行是五臟以及五臟為中心的組織器官之間，人與環境之間相互促進、相互制約關係的代名詞。
在五行中，木代表了肝，木曰曲直，曲直作酸，具有生髮、條直之性; 土代表了脾，土爰稼穡，稼穡作甘，具有生養、孕育之性。在五行相生關係中間接相生，水生木，木生火，火生土; 在五行相剋的關係中，木能克土，而土能克水。由於土能克水，即脾土能制約腎水，而水又能生木，即腎水能生肝木，木又克土，即肝木能制約脾土，其體現了肝脾兩臟具有複雜的生克制化關係。在臟腑功能方面，肝主疏泄和脾主運化功能之間的相互促進，以及肝藏血與脾統血之間的相互配合，共同在人體的消化吸收、氣血運行及水液代謝過程中發揮重要作用。肝脾之間以其氣機相調，營血互養而相互為用，生機互助，肝脾共榮，病則易於相互傳變累及，而致肝脾相兼病證。故肝脾之病往往同時存在亦或是前後出現。
五行關係在肝癌防治中的運用
未病先防 原發性肝癌目前發病機制尚未明確，如何預防和避免患病，可以通過「見肝之病，知肝傳脾」中的五行學說進行解析。肝木若要無病，則要生髮、調達。李東垣指出: 「內傷脾胃，百病由生」，他強調脾臟作為後天之本，脾胃虛則九竅不通，元氣不足，諸病所生。若脾土亢盛，相對於較弱的肝木，脾土會反侮肝木，使肝木不得生髮、調達。若脾土虛，肝病傳脾，脾土為病，將進一步加重肝病的進展。張曉春等認為脾主運化、主生血統血，脾胃健運，氣血生化有源，肝體得養，肝氣條達，有利於疏泄功能的發揮。故實脾，有利於肝病的治療，同時脾氣充實，還可防肝木相乘致肝病未愈而脾病又起。唐宗海在《血證論》中指出: 「木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。」這裡指出了肝木疏泄，清陽升舉是水谷運化的保證，脾土的運化依賴於肝木之氣的正常。蔣士卿運用現代醫學的機體免疫功能解釋脾土與腫瘤的關係，指出人體脾的功能的強弱關係到機體體質的強弱、正氣的盛衰，決定著人體抵抗腫瘤能力的大小。可以發現脾土功能的正常，是肝木無以為病的保證，肝木疏泄調達是脾土運化功能的保障，土木相互為用，互為基礎。
在中國，乙肝病毒感染是肝癌的重要病因之一，肝硬化是肝癌進展前期的疾病，通過對肝癌進展的前一階段進行逆轉，可以很大程度上降低肝癌的發生。乙肝感染者多見乏力、噁心、腹脹、肝區疼痛等癥狀，肝硬化失代償期會出現乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水腫等一系列癥狀。由於脾氣虛可症見乏力、腹脹、消瘦，脾不布散津液，水濕不運則可出現尿少、下肢水腫，所以若要預防肝癌的發生，實脾是重要的防治之法。有實驗研究證明培土抑木代表方逍遙散具有抑制膠原纖維蛋白的合成與分泌，清除自由基，減少脂質過氧化，促進肝細胞再生，加快肝細胞修復的作用。通過培土抑木，如選取白朮、茯苓以健脾益氣利水，柴胡、芍藥以疏肝行氣理血，作為治療肝硬化亦或是乙型肝炎等疾病的基礎之法，對於預防肝癌的形成將有重要意義。
已病防變「見肝之病，知肝傳脾」可以直接理解為看到肝臟已病，便知肝病將要或已經傳於脾臟。正如現代醫學認為肝癌具有轉移的可能，如肝外轉移途徑包括血行轉移、淋巴轉移及種植轉移，這些現代認識在「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」中早有體現。已病之木，當防其進展，若脾土受累，當考慮到脾病及腎的發展。程海波認為癌毒與正虛、氣鬱、痰瘀的關係密切，若氣機郁滯，以致津凝為痰，血結為瘀，誘生癌毒產生，癌毒必依附於痰、瘀，與痰、瘀搏結而形成腫瘤。因為肝木主藏血，脾土主統血，腫瘤已經生成表明肝臟氣機不暢通，藏壞血，脾臟運化失施，統惡血，氣血不為人體正常利用。唯有通過調動周身氣血，驅除癌毒痰瘀，方可控制腫瘤的進展。
下面筆者通過結合鄧中甲教授治療早、中、晚期肝癌的經驗來闡述五行學說在肝癌治療中的運用。鄧中甲認為早期肝癌治療當以攻邪為主，常以小柴胡湯、柴胡疏肝散或逍遙散為底方加減，初期的肝癌可以沒有任何的癥狀，少數患者可能出現乏力、腹痛、食慾減退的癥狀，肝木受邪有相乘脾土之勢，通過運用攻伐肝木，配合適量健運脾土之葯以達臟腑平衡，如選用白芍酸寒之品，直折肝木，加以白朮甘溫之品，顧護脾土，以達培土抑木之功。中期肝癌多出現上腹脹滿、肝區疼痛腫塊、胃納減退、倦怠乏力、腹瀉或便秘、發熱、多汗等看似脾胃病的證候，此時肝木之病克制脾土太甚，導致脾失健運，當攻補兼施，祛邪與扶正並重，常選用柴芍六君子湯合五苓散為底方加減，柴胡、白芍條暢肝木氣機，六君子補養脾土生化，基於脾土虛，需考慮腎水反侮脾土，加適量海藻、昆布類軟堅化結葯，抑制肝內結節生成的同時起到利腎水之功。晚期肝癌氣血虛極，已病肝木克於脾土，脾土不制腎水而導致肝、脾、腎三臟同病，不僅有肝區疼痛、不思飲食等癥狀，還會出現意識及智力障礙等較嚴重的癥狀，即現代醫學所謂的肝癌晚期併發症肝性腦病，正如《難經》所云: 「肝病傳脾，脾當傳腎」，腎主骨髓，腦為髓海，腎氣不足，則腦髓不養而發重症，此階段當扶正緩治為主，兼理脾補虛，選用柴芍六君子湯合生脈飲為底方加減，此方在培土抑木製水的同時益肺金之氣陰，因為木乘土導致土不制水，而水又生金，久病之腎水，將影響其子肺金的宣發肅降，因此治療當考慮疾病傳變的規律，方中加入補益肺金之品，亦是防肝癌進展的體現。
結語
五行生剋關係推動和維持事物的正常生長、發展和變化，正如《類經圖翼》中所云: 「造化之機不可無生，亦不可無制，無生而發育無由，無制則亢而為害」。「見肝之病，知肝傳脾」表明肝脾兩臟之間，在生理上聯繫密切，病理上相互影響。土木之中蘊含的相生相剋的複雜關係及高度概括的哲學概念，為肝癌的預防與治療提供了相應的理論基礎。良醫知曉五行之傳變，在肝癌的治療中會充分考慮各臟腑間的傳變規律。所以在見肝之病時，不僅要理解其易傳脾臟，更應該全面認識五行學說中蘊含的各個臟腑間的生克道理，使五行學說在臨床治療當中得到更靈活的運用。
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