第九章 CT介入放射學 第八節 CT導向下氬氦刀對實體惡性腫瘤的治療
R
china-radiology
醫 學 影 像 園
醫學影像園網站（www.china-radiology.com）由安徽省放射學會主辦，是一個為醫學影像同道交流學習、分享資源而構建的非營利性專業學術網站。目前擁有19餘萬註冊會員，是國內規模最大、人氣最旺、最受專業人士喜愛的醫學影像論壇之一。
本著分享知識的理念，《CT診斷與臨床》主編鄭穗生、高斌、劉斌等專家授權醫學影像園微信訂閱號獨家推送本書全部內容資料，方便會員朋友學習提高。感謝各位專家的無私奉獻！本平台歡迎全國各地影像專家們的編著無私發布，讓廣大基層影像人受教受益！
第九章 CT介入放射學
CT導向下氬氦刀對實體惡性腫瘤的治療
1850年Arnott應用冰冷鹽水作為冷媒治療乳腺癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤，揭開了冷凍治療的序幕，但由於受到冷凍劑及治療中病灶內實時溫度監測的技術限制，冷凍技術在腫瘤治療中的發展受到了一定的限制。其後在1895年德國的Linde和英國的Hampson應用二氧化碳和液化氣體作為冷凍劑治療腫瘤，但臨床應用並未普及。真正意義上冷凍治療開始於20世紀五十年代，1948年Hass和Taylor以二氧化碳作為冷媒對心臟、肝臟、腎臟進行冷凍發現病灶凝固性壞死卻沒有發生化膿性炎症，這一發現為冷凍治療奠定了病理學基礎。隨後1961年Cooper應用液氮作為冷媒製成了能控制冷凍範圍的液氮冷凍機。後經Flock等不斷發展改進，冷凍消融技術得到了快速發展。20世紀90年代Baust等研製成功了第一代以液氮作為冷凍劑可經皮穿刺治療腫瘤的冷凍設備，提高了治療的精確度和減少臨床併發症。得以現在在臨床廣泛應用的是1998年Endocare公司根據氬氣的焦耳-湯姆遜效應和氦氣的逆焦耳-湯姆遜效應研製成了新型的超低溫介入冷熱消融氬氦刀靶向腫瘤治療設備，它集合了目前的生物感測、電子計算機、適型監控及靶向治療等多項技術，是真正意義上目前最先進，應用最廣泛的冷凍消融設備。
手術切除是目前臨床首選的腫瘤的治療方法,然而,約有70%～80%的腫瘤病人入院確診時已為中晚期，失去了根治性手術切除的機會。放療、化療是中晚惡性腫瘤常規採用的治療方法，但由於其較明顯的毒副作用及受腫瘤對治療敏感性限制，臨床治療效果並不是十分滿意，氬氦刀冷凍治療具有操作簡便,微創,併發症少,能快速準確的滅活腫瘤細胞,消除腫瘤負荷等優點,在影像導引下可快速、精確的插入腫瘤病灶內，在臨床上應用越來越廣泛。
氬氦刀組成及其治療原理
它是由主機、冷凍探針及超導刀構成的系統（圖9-8-1）。超導刀由1.7、2、2.4、3、4、5、8mm幾種型號組成，可單用或組合應用。超導刀為中空管狀刀，可輸出氬氣（冷媒）或高壓氦氣（熱媒），刀尖溫度測定感應器，可連續監測刀尖溫度。在CT，B超或MR引導下將超導刀經皮穿刺進入腫瘤中心，利用氬氣的超低溫製冷技術使腫瘤中心溫度迅速下降到-130～-150℃，一般持續15～20min後轉為使用熱媒氦氣使溫度迅速升高到30～45℃，一般重複操作兩次，徹底損毀腫瘤，而超導刀桿具有良好的絕熱作用，不會對穿刺道組織產生損傷。
氬氦刀治療腫瘤的機制和生物學效應
冷凍是保存組織細胞的一種常用方法，但當溫度過低時，冷凍又能損害組織細胞。氬氦刀正是利用冷凍作用的這一原理。冷凍對腫瘤細胞的損傷作用機理主要是以時下幾個方面：
1.冰晶對細胞的直接損傷：當溫度減低時，細胞內外的蛋白及液體發生改變，在溫度低於-20℃時，首先組織細胞間出現冰晶，引起細胞間滲透壓升高，細胞內脫水。但當溫度迅速下降到-40℃時，細胞內外幾乎同時形成冰晶，使細胞內水來不及滲透到細胞外。當溫度從-40℃迅速上升到20～35℃過程中，細胞內冰球溶解迅速膨脹，加上組織間液向細胞內滲透，導致細胞膜破裂損傷。
2.血管壁損失及缺血再灌注損傷：冷凍導致微動脈、微靜脈及毛細血管的極度收縮，血流量下降，最終血流停滯；同時血管內皮細胞冰球形成細胞膜受損。復溫後部分血管再通，血管通透性增加，引起組織水腫。血栓形成及組織缺氧酸中毒血流恢復後，產生氧自由基增多，引起細胞進一步損傷。
3.冷凍刺激機體免疫應答：冷凍過程中腫瘤邊緣的癌細胞因溫度降低不夠，未能形成冰球，但這些亞損傷細胞可以促進自身調亡，同時刺激機體的免疫細胞產生細胞及體液免疫，進一步消滅腫瘤細胞。
適應症
1.不能或不願手術的惡性腫瘤患者。
2.不願化療或化療效果不好的惡性腫瘤患者。
3.惡性腫瘤術後複發。
4. 局部進展難以用局部治療方法控制，或有遠處轉移的晚期腫瘤，但因局部病灶引起嚴重癥狀者，為達到姑息治療目的，可行氬氦刀治療。
5.與手術、放療、化療及生物治療等相結合，作為腫瘤綜合治療方法之一。
6.良性增生性病變。
禁忌症
1.嚴重出血傾向。
2.惡液質無法耐受本手術者。
3.腫瘤周圍皮膚感染。
4.瀰漫性病變。
5.囊性腫瘤患者。
6.嚴重的肝、腎、肺功能異常者。
手術操作過程
1.術前常規查血常規、出凝血時間、血小板計數、肝腎功能。病灶行CT增強掃描，明確病灶與周圍大血管關係及病灶內部壞死情況。
2.根據病灶所在部位,選取不同體位。
3.先行CT掃描，選取穿刺層面及穿刺點，在屏幕上模擬穿刺路徑，記錄穿刺角度及深度，利於自製柵欄，在患者體表標記穿刺點。
4.消毒,鋪巾,10%利多卡因局部麻醉。
5.調試設備:將探針插入裝有生理鹽水的容器內,啟動製冷系統,觀察探針尖的冷凍情況,確定設備處於正常工作狀態。
6.在影像引導下將穿刺針緩慢刺入腫瘤內,調整穿刺針在腫瘤內的方位、深度，啟動製冷系統將已插入的探針暫時冷凍固定,再將所需插入的探針按前述方法逐一插入。
7.所有探針插入後,啟製冷系統,冷凍15～20min，然後啟動升溫系統,升溫2min,這樣的冷熱轉換再重複一次。
8.退針,針口貼止血貼。
CT導引下氬氦刀冷凍治療腫瘤的臨床應用
肝癌和肝轉移瘤
肝癌的冷凍消融是冷凍治療術開展的最成熟的技術之一,冷凍治療是不能手術切除的肝癌和肝轉移瘤（＜5個）的理想治療方法。對有大量腹水、肝門區的癌腫、瀰漫性肝癌和肝臟瀰漫性轉移、有出血傾向和凝血障礙的患者應慎用。氬氦刀系統有4～8個獨立的超導刀，可以治療大小不同的肝癌。對直徑 ＜ 3cm 的肝癌病灶，氬氦刀冷凍治療可以徹底毀損；3～5cm 的腫瘤，氬氦刀療效確切，尤其多刀組合應用；＞5cm 的腫瘤則應多種治療方式結合，如 TACE 結合氬氦刀能明顯提高療效。氬氦刀治療肝癌與手術及放化療比有自己獨特的優點：操作方便、微創、對全身機體損傷小、促進機體免疫系統。氬氦刀冷凍治療肝癌常見併發症有胸腔積液、發熱、出血、膽管破裂瘺或狹窄，發生率為2%～28%，多數不需要治療就可以消退。（圖9-8-1）
A
B
圖9-8-1 CT導引下氬氦刀治療轉移性肝癌
A.肝右葉轉移性肝癌，患者仰卧位，
CT掃描選擇最佳進針層面及進針路線；
B.示氬氦刀位於病灶內
肺癌
目前,肺癌的治療仍以手術治療為主，但由於缺乏早期發現及診斷的方法,確診時75%病人已屬中晚期,或者因為惡液質,入院時已失去了常規根治性手術切除的時機。近年來CT引導下經皮肺穿刺氬氦刀靶向冷凍治療肺癌已成功地應用於臨床,具有精確導向，微創、併發症少、明顯縮小腫瘤或完全消失等特點，是治療失去手術機會肺癌的一種新方法。超低溫冷凍在殺傷腫瘤細胞的同時， 還可以調控人體抗腫瘤細胞免疫反應， 調控細胞因子和抗體的分泌，調控腫瘤抗原逆轉腫瘤的免疫逃避，可提高人體的免疫功能。主要適用於不能手術切除的周圍性肺癌和放化療無法控制的晚期非小細胞肺癌。腫瘤治療有效率為76%～92.6%，1年生存率為80.6%。原發病灶大小是影響治療效果的重要因素，原發病灶直徑≤4cm的患者經氬氦刀治療結合術後放化療完全緩解率高,可達97%以上，而原發灶直徑＞4cm者,易出現冷凍不全,腫瘤殘留,雖經術後放化療,但緩解率僅達60%左右。氬氦刀冷凍治療肺癌常見併發症有氣胸、咯血、一過性低熱等，發生率約為10%，較輕微，一般不需要特殊處理。（圖9-8-2）
圖9-8-2 CT導引下氬氦刀治療肺癌
患者俯卧位，CT掃描選擇最佳
進針層面及進針路線，
CT導引下氬氦刀冷凍治療，
圖示冷凍刀位於病灶內
直腸癌
手術是治療直腸癌的主要方法，因直腸周圍空間狹小，難以實施徹底的清掃，同時，大範圍的清掃造成血管神經損傷，術後控便和性功能障礙難以修復，局部複發一直是直腸癌治療中的一大難題。全直腸系膜切除術後2年局部複發率約9％，輔以外放療者局部複發率仍有近3％，但外放療並不能提高患者的5年生存率，且外放療不良反應較多，患者常不能耐受放射反應而終止治療。晚期直腸癌腸道癥狀明顯，患者身體狀況差，常不能耐受手術或有遠處轉移不適於手術，CT導引下氬氦刀治療晚期直腸癌創傷小，無明顯副作用，可達到緩解癥狀，解除梗阻和抑制腫瘤生長作用，常可以收到較好的姑息性治療效果（圖9-8-3）。
A
B
圖9-8-3 CT導引下氬氦刀治療複發性直腸癌
A.直腸癌術後3個月複發，
行CT導引下氬氦刀冷凍治療，
圖示冷凍刀位於病灶內；
B.治療後CT平掃示冷凍治療病灶液化範圍
腎癌
腎癌對放射治療、化學治療均不敏感。根治性腎癌切除術, 是目前治療腎癌的主要手段。但對於孤立腎腎癌、對側腎萎縮或重度積水腎癌、腎功能不全腎癌患者, 行根治性腎癌切除術, 患者須依靠透析來過度,生命質量將受到較大影響, 如不做治療,預後極壞, 1年生存率幾乎為零。CT導引下腎癌氬氦刀冷凍治療, 具有定位準確, 創傷小, 併發症少, 療程短, 療效確切等優點。氬氦刀冷凍治療可使腫瘤細胞縮小甚至消失, 同時體內的抗腫瘤免疫系統被激活, 患者癥狀改善, 生存質量顯著提高。
綜合治療是現代腫瘤治療的主要治療方法，氬氦刀冷凍消融治療同其他治療手段一樣是一種局部治療, 應根據病人的機體狀況、腫瘤的發生部位、大小、臨床分期和發展趨勢、是否有鄰近器官的侵犯和遠處轉移等,科學、合理、有計劃地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高腫瘤病人的治癒率並改善病人的生活質量。
專家讀片
服務醫學影像同道 · 搭建交流學習平台
互動強：可直接留言與專家互動
點評好：專家權威點評，不一樣的視角
體驗新：藉助影聯網平台，工作站閱片體驗
質量高：病例全部由專家親自把關遴選
我們有幸邀請到安徽醫科大學第一附屬醫院余永強，劉斌，錢銀峰；安徽省立醫院呂維富，鄧克學，劉影；安徽醫科大學第二附屬醫院鄭穗生；蚌埠醫學院張俊祥；皖南醫學院翟建；安徽省腫瘤醫院董江寧，安徽中醫藥大學第一附屬醫院徐春生，張萬高；銅陵市人民醫院張金平等專家做客醫學影像園微信平台，每周推出一期專家讀片。
最接地氣的互聯網+影像平台
總編：花亭湖
審稿：春曉
編輯：非羽
技術支持：安徽影聯樂金信息科技有限公司
TAG:腫瘤 |