胰腺神經內分泌腫瘤的表現與病理分級的對照研究

胰腺神經內分泌腫瘤的MRI表現與病理分級的對照研究

孫素 楊愛春 付玉川 嚴志漢 趙曉君

通信作者：趙曉君

作者單位：溫州，浙江省溫州醫科大學附屬第二醫院放射科（孫素、付玉川、嚴志漢、趙曉君）；臨海，台州恩澤醫療中心（集團）浙江省台州醫院放射科（楊愛春）

【引用本文】孫素 楊愛春 付玉川 嚴志漢 趙曉君。胰腺神經內分泌腫瘤的MRI表現與病理分級的對照研究[J].中華內分泌外科雜誌，2017,11（6）：490-493

【摘要】 目的探討常規與功能磁共振成像參數在胰腺神經內分泌腫瘤(pNET)術前分級當中的價值。方法 回顧性分析35例經手術病理證實的pNET的MRI資料，包括腫瘤大小、T1和T2WI信號強度、強化特點及ADC值等，參照2010年WHO最新分類方法，將腫瘤分為GI-G3三個等級。結果35例患者40個病灶，平均大小約為(4.2+2.9)cm，男性20例，女性15例；其中WHO G1-G3級腫瘤分別為18、12、10個。不同病理級別間腫瘤大小差異存在統計學意義(P

【關鍵詞】胰腺腫瘤；神經內分泌腫瘤；病理學；磁共振成像

基金項目：溫州市科技局課題(2017Y0646)

胰腺神經內分泌腫瘤( pancreatic neuroendocrinetumor，pNET)是一組異質性腫瘤，其在人群當中的年發病率低於1/10萬，然而，過去10年間其發病率已有上升趨勢[1]。在WH0 2010年最新分類標準中[2]，依照腫瘤細胞核分裂象和計數將其劃分為G1、G2及G3級，即低度、中度和高度惡性。既往關於腫瘤的分級研究主要集中在CT方面，關於MRI的相關研究相對較少，MRI較CT具有無輻射、極高的軟組織解析度等優勢，在2017年NCCN[3]最新的pNET診療指南中已經把MRI檢查作為術前診斷及術後隨訪的主要影像學檢查方法。另外，有國外研究報道[4]，CT和MRI在pNET分級預測中的價值可相互替代，因此，本文旨在探討常規MRI與相關的功能參數值在pNET術前分級當中的價值。

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資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析溫州醫科大學附屬第二醫院2010年1月至2017年7月符合以下標準的患者。納入標準：所有患者均經外科手術病理確診為pNET並進行準確分級；術前均行MRI平掃、三期增強及DWI檢查；所有患者在MRI檢查前均未接受過任何治療。排除標準：植入有心臟起搏器的患者；因運動或呼吸偽影導致圖像質量不佳而影響觀察者；對比劑過敏或嚴重腎功能不全患者；所有腫瘤均應為胰腺來源，壺腹周圍、膽道、十二指腸來源的腫瘤應排除。

最終共有35例pNET患者納入本研究，男20例，女15例；平均年齡(53+10) (26-72)歲。MRI檢查和手術間隔時間不超過2周。

1.2 MRI檢查方法

採用GE公司3.0T Discovery MR750磁共振儀對患者進行掃描：掃描線圈採用8通道表面線圈：掃描序列包括採用快速恢復快速白旋同波序列(FRFSE)[重複時間(TR)：8000 ms同波時間(TE)：94 ms]和脂肪抑制白旋迴波序列(TR: 8571 ms，TE:90 ms)掃描的T2WI;採用LAVA序列的TIWI做為增強掃描序列，TR: 3.78 ms，TE: 1.68 ms。造影劑使用的是磁顯葡胺(Gadolinium DTPA，Gd-DTPA)0.2 ml/kg體重，注射速度2 ml/s，分別於注射開始後20s、60s、120s時刻採集圖像，分別獲得動脈期、門脈期及延遲期圖像。在進行增強掃描前行DWI檢查，b值分別為0、30、50、150、600、800、1000 s/mm2，獲得DWI及ADC圖。

1.3 圖像觀察

由1名放射科主治醫師及1名副主任醫師在僅知曉患者為pNET，不知曉手術及病理分級結果的情況下，通過PACS系統進行聯合閱片，達成一致意見。觀察腫瘤部位、大小、有無囊變壞死、胰管擴張、TIWI及T2WI信號強度、動態增強強化特點等表現。我們將病灶周圍正常胰腺組織的信號強度作為參照標準，在同一成像序列上，腫瘤信號強度和正常胰腺組織信號相等者為等信號，依此將腫瘤的信號強度分為低信號、等信號和高信號。

將不同b值條件下的DWI原始數據上傳至ADW-4.5丁作站，利用Functool後處理軟體進行數據處理，計算平均ADC值；ROI勾畫要包括腫瘤的大部分，不能包含腫瘤周圍的正常胰腺組織，盡量避開囊變壞死區及主胰管的位置。

1.4病理分析

參照世界衛生組織2010年消化系統分類指南[2]，將pNET按照腫瘤細胞核分裂象及Ki-67指數劃分為3級(GI-G3)（表1）。

1.5 統計學方法

數據分析採用SPSS 22.0軟體進行統計分析。K-S檢驗計量資料是否符合正態分布，正態分布的資料以x+.s表示，非正態分布用中位數（範圍）表示。計量資料的組間比較採用方差分析，組間兩兩比較採用t檢驗，等級資料採用秩和檢驗進行統計分析，認為P

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結果

2.1一般情況

35例pNET患者腫瘤病灶共有40個，病灶平均大小約為(4.2+2.9) cm;最終經過手術病理證實WHO G1-G3級腫瘤分別為18、12、10個。不同病理級別間腫瘤大小差異存在統計學(P0.05)（表2）。

2.2 MRI表現

GI級腫瘤病灶TIWI呈低信號15個、等信號2個、高信號1個；T2WI呈高信號12個、等信號4個、低信號1個。G2級腫瘤病灶TIWI呈低信號9個、等信號3個、高信號0個；T2WI呈高信號8個、等信號1個、低信號3個。G3級腫瘤病灶TIWI呈低信號6個、等信號3個、高信號1個：T2WI呈高信號2個、等信號3個、低信號5個，信號強度在預測腫瘤分級中差異無統計學意義（表2）。強化特點在腫瘤分級之間差異具有統計學意義(P

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討論

pNET是一種相對少見的異質性腫瘤，但是，在過去10年間，其發病率略呈上升趨勢[1]，可能與相關檢查技術手段的不斷發展有關。WH0 2010年最新的消化系統分類標準[2]認為pNET均具有不同程度的惡性潛能及不同的生物學行為，並依照病理性核分裂像及Ki-67指數分成3個病理級別，即惡性程度從低度至高度。另外，在2017年NCCN[3]最新的pNET診療指南中，對於局灶性病灶和發生轉移的病灶治療方法存在差異，且最終的預後結果也不盡相同，GI級腫瘤預後最佳；國外研究表明[5]，相當一部分的G2級腫瘤已存在遠處轉移，因此在術前進行精準的病理分級對於臨床制定切實有效的治療方法具有重要意義。

本研究首先對不同病理分級的病灶大小進行了對比研究，結果表明隨著腫瘤分級升高，腫瘤大小呈上升趨勢，且差異存在統計學意義，該結果與國內外[6-7]相關研究結果較為一致。我們認為腫瘤分級越高，其相應的惡性生物學行為越明顯，細胞增殖速度加快，導致腫瘤大小較分化良好腫瘤更大，另外，低級別腫瘤在病理上可觀察到完整的包膜，可能在一定程度上限制了腫瘤的膨脹性生長，在今後的研究中仍需進一步加大樣本量來進行證實。pNET好發於胰腺體尾部，但是發病部位在腫瘤分級之間的鑒別無統計學意義。MRI相較於CT具有極佳的軟組織解析度，另外，脂肪抑制技術的成熟應用，極大提高了病灶的檢出率，因而，其在腫瘤內部成分顯示方面遠遠優於其他影像學檢查手段。我們在不同病理分級的腫瘤之間進行了T1、T2WI等序列信號強度的觀察，結果顯示T1及T2信號強度在鑒別腫瘤病理分級間不存在統計學意義，然而，發現較高級別的腫瘤較易出現囊變、壞死，在T2WI上呈高信號，DWI彌散不受限制。既往也有學者[8]報道，腫瘤級別越高，囊變壞死的幾率越大，但在本研究中囊變壞死對於鑒別腫瘤病理分級無統計學意義。

部分pNET在MRI上還可觀察到主胰管擴張，但遠低於胰腺癌的患者。統計學結果表明，主胰管擴張對於鑒別不同病理分級的腫瘤無意義，此結果與王明亮等[9]的結果一致。本研究所有患者均進行了三期增強掃描，我們對不同時期病灶強化的信號特點與腫瘤病理分級之間亦進行了探討，研究結果表明隨著腫瘤級別的增高，病灶信號強度從動脈期至延遲期呈逐漸下降趨勢，此結果與國外研究結果[7]一致。這可能與以下原因有關：正常的胰腺組織及其神經內分泌細胞主要由動脈進行血液供應，且級別越低的腫瘤越接近正常的胰腺相關組織細胞，因此血供會更加豐富；腫瘤分級越高，其代謝越活躍，腫瘤的增殖速度遠遠快於供血血管的增殖速度，導致腫瘤細胞對於乏氧的環境更加耐受，可能在某種程度上削弱了對血管增殖的刺激作用；高級別腫瘤因其侵襲性增強，可能會侵犯腫瘤內部供血血管，導致癌栓形成，引起血流灌注減低。

DWI作為一種功能成像序列，可提供一系列的定量參數值，本研究通過此功能成像技術獲得了不同級別腫瘤的ADC值，並對其進行了對比研究，結果顯示其在鑒別腫瘤分級之間具有重要意義，隨著腫瘤級別增加，其值逐漸降低，此結果亦與國外相關研究結果一致[7,10]。ADC值主要反映水分子在細胞內的擴散程度，ADC值越低越表明水分子擴散受限，我們認為可能與以下原因有關：高級別腫瘤細胞增殖速度加快，導致腫瘤內細胞密度增加，引起水分子運動受限；腫瘤增殖速度加快，亦可導致細胞外間隙減小[11]影響水分子的白由擴散；腫瘤細胞核漿比例失調也可能影響水分子擴散，導致ADC值降低。以上觀點仍需進一步深入研究，加以證實。

本研究尚存在不足之處：樣本量偏少，尤其是高級別病例數較少，今後需加大樣本量進行深入研究；DWI成像b值的選取尚無統一標準"b值的選取差異可能會影響ADC值的結果。

綜上，pNET作為一種相對少見的異質性腫瘤，術前準確病理分級對於臨床制定治療方案具有重要意義，常規MRI序列聯合相關功能參數值，對於腫瘤的術前準確分級具有指導意義。

參考文獻略

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