胰腺癌—選擇最有效的治療
胰腺癌的發病率在全世界都呈現升高的趨勢，其特點是發病隱匿，進展快，惡性程度高，預後差。胰腺癌的治療始終是腫瘤界專家和醫師努力研究的領域。
外科依然是主攻部隊
胰腺癌的治療應當首選外科手術，特別是局限期的胰腺癌。但遺憾的是，胰腺癌很難在早期發現，確診的胰腺癌患者，80%都無法進行根治性手術。根治切除的胰腺癌局限期患者，5年生存率不到5%；局部晚期或有轉移的胰腺癌患者，50%的病人（中位生存期）僅能生存6個月左右，5年生存率不到2%。
胰腺癌手術成功的關鍵是早期發現，早期手術。為達到這個早期發現的目的，腫瘤專家找到了發生胰腺癌的高危人群。在這個高危人群中的人應當定期進行體檢，爭取早發現、早確診、早手術治療，提高治癒率。
胰腺癌的高危人群包括：40歲以上、有上腹部不適等癥狀，長期大量吸煙、飲酒，有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎患者，肥胖並伴有糖尿病或者突發糖尿病，良性胃大部切除20年以上，長期從事接觸有毒、致癌物質的工種。上述高危人群，還應包括突發黃疸的患者。胰腺的癌前病變包括：逐漸增大的胰腺黏液性囊腫，胰腺導管內乳頭狀黏液腺瘤等。
胰腺癌根治手術切除的要求較高，原因是胰腺癌周圍臟器、血管關係複雜，手術難度較大，很可能不單是切除腫瘤，可能還要做腸管吻合、血管重建和淋巴結清掃，必要時要行聯合臟器切除。根治切除或擴大根治切除不僅考驗手術醫生，也是給病人造成較大的創傷。隨著技術進步，目前胰腺癌根治手術也進入微創手術時代，如腹腔鏡下的根治切除以及機器人手術。必須根據病情選擇合適的手術方案。
胰腺癌是全身性疾病，特別是具有嗜神經的特性，手術難以估計邊界，術後很容易擴散轉移。至今，外科手術治療的Ⅰ期、Ⅱ期胰腺癌在1年、3年、5年全組生存率分別只有53%、21%和14%。
放射治療異軍突起
長期以來，放射治療在治療胰腺癌時受到設備和技術的限制，更因為對胰腺癌沒有正確的認識，難以找到放射治療的靶區，對腫瘤給不足充分的根治放療劑量，以致放療難以發揮作用。
現代放療的進步，改變了「英雄無用武之地」的狀態。圖像引導下的放射治療（IGRT）和體部立體定向放射外科（SBRT，或稱為立體消融放射治療，SABR），採用四維跟蹤腫瘤的射線，保證提高腫瘤靶區的劑量，不但殺死胰腺癌細胞，同時又可以保護好周圍正常組織器官，使之免受放射線的損傷。這種精準放射治療時間短，療效明顯提高。
局限性的胰腺癌，最適宜放射治療，即使是可以手術的胰腺癌，如果患者因為醫療條件不能適應手術，或者患者不願意手術，也可以用放射治療，顯然放療是無創性治療。還有些病人雖然進行手術治療，但開腹之後發現已經沒有手術機會，不可能根治，術後仍然需要放射治療。
手術後複發或者局部晚期不能手術的病人，可將放療作為挽救性治療。
胰腺癌Ⅰ期、Ⅱ期的病人，採用放射治療的1年、3年、5年全組生存率是79%、32%和21%。這個結果可與外科比較，而且未來採用更先進的技術，療效會更好。
手術中發現胰腺癌無法切除，可以在手術中植入放射性粒子，外科與放療科醫師合作，達到治療胰腺癌的目的。
化療的輔助作用
儘管化療對胰腺癌的作用很不肯定，但近年來還是有一些進展。
難以手術的局部晚期胰腺癌可以先用新輔助化療，即術前化療，用伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶或用卡培他濱，可能提高手術切除率及病理緩解率。
胰腺癌術後用吉西他濱輔助治療可明顯延長無病生存期、總生存期，提高5年生存率。
對晚期有轉移或術後複發、放療後複發的胰腺癌，可以給予姑息性化療。鹽酸吉西他濱、納米脂質體封裝的伊立替康等方案或藥物都有延長生存期和改善生存質量的作用。
靶向治療方興未艾
至今，胰腺癌的靶向治療仍是研究的熱點。厄洛替尼聯合吉西他濱可能顯著延長生存期。
胰腺癌在組織結構上有一大特徵，就是含有豐富的炎症性纖維間質含有促炎症反應的細胞因子，與其相關的信號通路會在癌細胞發生、發展中起重要作用，因此這些信號通路就能成為分子靶向治療的重要靶點。這些研究正在進行，期盼不久有用於臨床的明確結果。
多學科合作是理想之途
胰腺癌病理進程複雜，具有眾多未知數，其治療問題絕非單一科室可以圓滿解決的。集合多學科的智慧可能是攻克胰腺癌最有效的途徑，多學科聯手合作達到理想的治療效果。
作者：申文江，主任醫師，教授
2012年獲北京大學醫學部終身名譽教授。著名腫瘤放療專家，碩士生導師、政府津貼獲得者。
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