肝膽外科手術實例——膽道畸形合併結石伴膽道蛔蟲

導語：今天的病例是一例比較少見的成人膽道畸形，本例肝膽管畸形十分罕見，膽囊管匯入右肝管，其左右肝管並行走行，低位匯合，膽總管約長2cm，可認為此畸形無膽總管。

來源：梅斯醫學

今天的病例是一例比較少見的成人膽道畸形，本例肝膽管畸形十分罕見，膽囊管匯入右肝管，其左右肝管並行走行，低位匯合，膽總管約長2cm，可認為此畸形無膽總管。患者患有蛔蟲病，且發病較急，考慮為腸道蛔蟲鑽入膽道所致。詳情請見下文。

病史：

患者為一26歲年輕女性，1年半前曾因膽囊結石、膽總管結石行膽囊切除、膽總管切開取石術。術後恢復可。平時生活在農村地區，在家務農。

患者1天前無明顯誘因下突發右上腹疼痛，呈持續性絞痛，進行性加重，自服止痛藥效果不明顯，伴寒戰發熱，體溫波動在38.9-39.8℃之間，伴噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無黃色液體吐出，腹痛與體位改變及排便等無明顯關係。

病程中，患者無腹瀉，無皮膚鞏膜黃染，無胸悶氣急，無心慌等不適，胃納稍差，睡眠尚可，二便正常，為進一步診治至我院就診。

查體：

患者神志清楚，精神一般，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音，心臟未聞及早搏，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平，右上腹見一長約9cm手術瘢痕，右上腹壓痛，無反跳痛；肝區有叩痛，未觸及腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢無殊，神經查體無殊。

輔助檢查：

B超：膽總管擴張，直徑2cm，探及多個強光團，後伴聲影，肝內膽管明顯擴張，肝右葉肝內膽管呈樹枝狀的強光帶，後伴聲影；肝左葉肝內膽管探及結石光團，膽囊已切除。肝胰脾未見明顯異常。

其餘檢查未見明顯異常。

膽道探查術術後小結：

術中見肝稍增大，無明顯淤膽。肝左葉近第4肝段可觸及結石樣硬塊3cmx4cm，肝右後葉第6肝段可及3cmx2cm結石樣包塊。「膽總管」直徑1.8cm。沿右側縱切「膽總管」，取出結石3枚，最大約3cmx2cmx2cm，向上從右肝管取出活蛔蟲1條，但未找到左肝管開口，向下探查Oddi括約肌可通過8號膽道探子。沿肝表面沿左肝管擠壓左肝內結石時發現結石下移至肝十二指腸韌帶內，並未進入切開的「膽總管」，左側膽管結石可往下擠入下段並從右側膽管已切開處取出，沿結石表面切開發現另一條與「膽總管」平行下降的膽管，此管直徑2.0cm，與「膽總管」在胰腺內交通；證實「膽總管」實際為右肝管，左肝管與右肝管在胰腺內匯合後進入胰腺。取盡左肝管內結石。肝右後葉結石表淺，行肝表面切開取石。術中診斷為肝內外膽管結石合併膽道蛔蟲、肝膽管畸形。經肝右後葉創面向右肝管置入18號導尿管引流，左、右肝管分別置入24號T管1根

簡要解析：

該患者來自農村， 膽管內有蛔蟲， 因此， 對此類患者術前術後應行驅蟲治療， 本例應用安樂士和中藥驅蛔湯驅蟲。對膽管切開取石手術， 務必嚴格按手術原則進行， 要探查上下段膽管。

對膽管切開取石手術，務必嚴格按手術原則進行，要探查上下段膽管。對上段膽道不通的，應考慮有結石或蛔蟲的可能，應取出；對器質性狹窄者，應行膽管成形和膽腸吻合術；對下段膽道不通的，應疏通膽道，如有膽管梗阻或狹窄，也應行上端膽腸吻合術。本例因未能遵循上述原則致漏診和再次手術，其切開的「膽總管」實為右肝管。

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