哮喘發作不用慌，最新共識來幫忙！
哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特徵，通常需要改變治療藥物。」
為更好的規範臨床醫師對哮喘急性發作的醫療行為，更新疾病診治觀念，提高哮喘急性發作的救治水平，中國哮喘聯盟組織國內有關專家制訂了《支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識》。
以下為該專家共識中哮喘急性發作的治療內容。
治療目標和分級處理原則
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治療目標
急性發作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個等級，其總體治療目標在於儘快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防治併發症。
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分級處理原則
一般來講，輕度和部分中度急性發作患者可遵循"哮喘行動計劃"實施自我處理，初始治療2 d後如效果不佳或持續惡化者應到醫院就診，即便獲得緩解也建議到醫院評估控制水平，查找發作誘因，調整治療方案；中重度發作和危及生命的危重度發作患者應儘快到醫院治療，在等待或轉送過程中應吸入沙丁胺醇（或聯合異丙托溴銨）、2~4倍常量吸入糖皮質激素（ICS）或系統性激素治療。
一般治療
哮喘急性發作後，首要處置應為脫離過敏原、避免誘發及危險因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。僅在機械通氣時可使用鎮靜劑。
家庭與社區處理
家庭與社區處理是急性發作治療的首要環節，輕、中度急性發作的患者可在家庭或社區治療中得到緩解。主要的治療措施為重複吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯合製劑。速效支氣管舒張劑以短效β2受體激動劑（SABA）為最常見的首選藥物。SABA的初始劑量為2~4噴，每20分鐘吸入1次，1 h後觀察治療反應。輕度急性發作可調整每3~4小時2~4噴，中度急性發作每1~2小時6~10噴。SABA也可通過儲霧罐或霧化裝置給葯，初始治療可間斷(每20分鐘)或連續霧化給葯，隨後根據需要間斷給葯(每3~4小時1次)。SABA和短效抗膽鹼能藥物(異丙托溴銨)聯合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，並減少哮喘急性發作住院次數。異丙托溴銨使用劑量為每次2噴或500 μg霧化，每6小時1次。如果患者的控制治療藥物為福莫特羅低劑量激素的聯合製劑，可直接加用1~2吸，每日總量不超過8~12吸。
應增加控制用ICS的劑量，至少為基礎量的2倍，最高劑量可達布地奈德1 600 μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1~2 mg，每日3次。如果治療反應不佳，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應加用全身用激素。口服潑尼松吸收快且生物利用度高，與靜脈用激素效果類似，急性發作可首選口服潑尼松龍30~50 mg或等效的其他激素，除非患者有嘔吐或過度氣短無法吞咽的情況。
有條件的患者可進行家庭氧療。初始可為高流量吸氧，應依據脈搏血氧飽和度（SpO2）監測調整吸氧濃度，維持SpO293%~95%即可。
經家庭和社區處理好轉後，需定期哮喘專病門診隨訪，完善穩定期治療（制定詳細的哮喘行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發作的誘因並制定避免接觸的措施，調整控制治療方案）；若病情未見明顯好轉或持續惡化，需急診或入院治療。
醫院內處理流程
患者入院後，醫生應進行病史詢問、體檢（了解輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率，聽診）和輔助檢查[呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1）、SpO2監測、動脈血氣分析]，對哮喘診斷進一步確認，並做出初步評估。同時應儘快予以吸氧、SABA（或聯合異丙托溴銨）和激素等治療，1 h後再次評估患者對初始治療反應，根據反應不同進行進一步治療。哮喘急性發作的醫院內處理流程見圖3。
註：PEF為呼氣峰流速；SaO2為動脈血氧飽和度；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SABA為短效β2受體激動劑；1 mmHg=0.133 kPa
圖3 支氣管哮喘急性發作醫院內處理流程
治療藥物
哮喘急性發作時的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素，對經各種常規藥物治療氣喘癥狀仍未緩解者，可酌情選用非常規的治療藥物。
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支氣管舒張劑
（1）β2受體激動劑：
應選用能在數分鐘內起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物鬆弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。
給藥方式可用定量氣霧劑經儲霧器給葯，或使用SABA的溶液經射流霧化裝置給葯。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或連續霧化給葯，隨後根據需要間斷給葯(每4小時1次)。吸入SABA較口服和靜脈給葯起效更快，安全性更好。如沙丁胺醇氣霧劑在第1小時內每20分鐘吸入2~4噴。隨後根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3~4小時吸入2~4噴，中度急性發作每1~2小時吸入4~8噴。如果對SABA反應良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值百分比>80%或個人最佳值，且療效維持3~4 h)，通常無需使用其他藥物。如果治療反應不佳，應及時去醫院急診。
沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用於哮喘嚴重發作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟停或經霧化足量β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物和靜脈使用茶鹼等藥物後喘息仍無緩解時。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2~0.25 mg加入生理鹽水40 ml中緩慢靜脈注射（15 min以上）。因可能出現心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反應，故不推薦常規使用。
（2）抗膽鹼能藥物
短效抗膽鹼能藥物有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經定量氣霧劑吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40~80 μg，每日3~4次；經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250 μg，每日3~4次。
短效抗膽鹼能藥物與SABA聯合應用具有協同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發作，聯合SABA和短效抗膽鹼能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗膽鹼能藥物對妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應慎用。
（3）茶鹼類藥物
氨茶鹼加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈滴注，適用於哮喘急性發作且近24 h內未用過茶鹼類藥物的患者。負荷劑量為4~6 mg/kg，維持劑量為0.6~0.8 mg?kg-1?h-1。
由於茶鹼的"治療窗"窄以及茶鹼代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件的情況下應監測其血葯濃度，及時調整濃度和滴速。茶鹼有效、安全的血葯濃度範圍應在6~15 mg/L。
影響茶鹼代謝的因素較多，如發熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環內酯類等藥物均可影響茶鹼代謝而使其排泄減慢，應酌情調整劑量。不推薦靜脈推注氨茶鹼。茶鹼與激素和抗膽鹼能藥物聯合應用具有協同作用，但茶鹼與β受體激動劑聯合應用時易於出現心率增快和心律失常，應慎用並適當減少劑量。多索茶鹼的作用與氨茶鹼相同，但不良反應較輕。用法：將茶鹼300 mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100 ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。二羥丙茶鹼（又名喘定）舒張支氣管的作用比氨茶鹼弱，不良反應也較輕，用法：口服0.2~0.4 g，每日3次；靜脈滴注每日1~2 g，以5%葡萄糖液稀釋後靜脈滴注，速度50~100 mg/h。
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激素
激素是最有效的抑制哮喘氣道炎症的藥物，也是治療中重度哮喘急性發作的重要藥物。
急性哮喘發作時激素可通過溶液霧化吸入、口服或靜脈應用。
（1）霧化吸入
布地奈德溶液等吸入激素經以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用於哮喘急性發作時的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少全身激素的不良反應發生。
用法：每次0.5~1 mg，每日2次；中重度患者每次1~2 mg，每日3次。
（2）口服
口服激素吸收好，起效時間與靜脈給葯療效相近。因此中重度急性發作的哮喘患者可口服激素。
推薦用法：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0 mg/kg，或等效甲潑尼龍片。
（3）靜脈應用
嚴重的急性發作患者或不宜口服激素的患者應及時經靜脈注射或滴注激素。
推薦用法：甲潑尼龍40~80 mg/d，或琥珀醯氫化可的松400~1 000 mg/d分次給葯。無激素依賴傾向者，可在短期（3~5 d）內停葯，有激素依賴傾向者應酌情延長給葯時間，控制哮喘癥狀後改為口服給葯。
靜脈給葯和口服給葯的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2~3 d，繼之以口服激素3~5 d。
地塞米松抗炎作用雖較強，但由於血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應盡量避免使用。
3非常規藥物治療
經過上述積極的常規治療仍無法控制的急性哮喘發作，可在與患者和家屬溝通和嚴密監測病情和患者生命體征的情況下，權衡利弊，酌情試用下列藥物：
（1）硫酸鎂
可能的作用機制包括：①與鈣離子競爭，使細胞內鈣離子濃度下降，導致氣道平滑肌鬆弛；②減少乙醯甲膽鹼對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌鬆弛；③抑制肥大細胞內組胺釋放的生物學效應；④鎮靜作用；等。
用法：25%MgSO410 ml加入葡萄糖液250~500 ml內，靜脈滴注，滴速為30~40滴/min。可使部分嚴重哮喘發作患者的呼吸困難、肺功能和動脈血氣分析結果獲得改善。應注意監測患者的血壓和神志，腎功能不全和有心肌損害的患者慎用。有報告，霧化吸入硫酸鎂治療哮喘急性發作也獲得了較好的療效。
（2）腎上腺素
伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5~1 mg。部分應用足量β2受體激動劑治療無效的重度哮喘發作者靜脈滴注腎上腺素獲效。
用法：鹽酸腎上腺素1 mg加入500~1 000 ml葡萄糖液內靜脈滴注，滴速15~30滴/min，每日1~2次。根據患者的心率、心律和血壓及時調整滴速。可試用於年齡<50歲，無心血管疾病的重度哮喘發作患者。腎上腺素忌與鹼性藥物配伍，嚴重缺氧、心律失常、器質性心臟病和甲狀腺功能亢進症患者忌用。
（3）吸入氦-氧混合氣體
通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12 L/min，根據患者低氧血症的嚴重程度，將混合氣體中的氧濃度調至25%~40%。
作用機制：①氦氣密度低的特性可使哮喘發作時氣道狹窄和渦流減輕，使氣道阻力下降，呼吸做功減少，減少耗氧和CO2生成；②氦氣能使CO2彌散和排出；③氦氣能改善肺泡通氣，有利於氣體交換。我國目前尚無此標準製劑。
（4）抗菌藥物
大多數輕中度哮喘發作不必常規應用抗菌藥物。但重度哮喘發作時由於下述原因易於並發呼吸道和肺部感染而需給予抗菌藥物治療：①支氣管痙攣和氣道內分泌物；②激素的應用抑制機體抵抗力；③氨茶鹼會降低中性粒細胞的趨化力，使其吞噬能力降低。最近我國一項對因哮喘急性發作而住院的患者的調查結果顯示，目前尚存在濫用抗菌藥物的現象。
因此，應嚴格掌握抗菌藥物使用指征。對確實需要應用抗菌藥物的哮喘發作者，遵循：①靜脈給葯為主；②採取痰液等標本做細菌培養和葯敏後，先結合當地細菌耐葯情況，經驗性應用抗菌藥物，後根據藥效和葯敏結果調整抗菌藥物；③注意藥物對肝腎功能的影響及可能發生的變態反應。
摘自：中華醫學會呼吸病學分會, 哮喘學組中國哮喘聯盟. 支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識 [J]. 中華內科雜誌,2018,57( 1 ): 4-14.
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