前臂骨折手術治療要點

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前臂骨折是上肢骨折中的常見類型，其發生率約佔全身骨折發生率的11.2%。其常見的致傷原因為通過手向前臂傳遞的軸向暴力。上肢骨距離皮膚較為表淺，骨折後前臂可見明顯的畸形，結合前臂正側位X線片可明確診斷。大樣本的病例系列研究表明，切開複位內固定術對於成人前臂骨折而言是最有效的治療措施。總體來說，使用切開複位內固定術治療成人前臂骨折是很好的，只會丟失前臂很小的一部分伸展和旋轉功能。對於前臂骨折，石膏保守治療效果不佳，而髓內針抗旋轉效果差，目前仍以行鋼板內固定為主。

一、手術適應證

目前認為，前臂及其之間的骨間膜是維持前臂旋轉功能的特殊「關節」，前臂骨折後，即使很小的移位，也有導致骨折癒合不良及不癒合的風險；且尺橈骨之間的旋轉移位若超過20°，即有可能造成前臂的旋轉功能受限。有鑒於此，前臂骨折的治療原則應按照關節內骨折進行，即對骨折進行解剖複位、堅強固定。所以，除極少數單純尺骨、單純橈骨骨折且骨折無移位的前臂骨折可以使用超肘關節石膏制動進行保守治療外，絕大多數的前臂骨折應採取手術治療。

二、手術禁忌證

如患者的全身情況允許，針對這種骨折來說，進行切幵複位內固定沒有絕對禁忌症，即使患者為開放性骨折，在患者軟組織條件恢復良好之後，仍然可以進行內固定冶療。

三、術前準備

1、投照合格的前臂正側位X線片，對於嚴重的粉碎性骨折，應投照健側X線片來確定前臂的力線；一般來說，僅行前臂正側位檢查即可滿足診斷及術前規劃的需求，無須行CT等進一步檢查。

2、詳細評估前臂血管、神經及軟組織的損傷情況，注意有無肌肉無力、缺血等徵象。

3、如患者為開放傷，術前應用靜脈抗生素。

4、根據患者既往進行破傷風桿菌免疫的情況，如有必要，注射破傷風抗毒素，

5、無論是閉合還是開放的前臂雙骨骨折，等待手術期間均可以使用支具進行臨時制動。

四、手術要點、難點及對策

(一）手術原則

手術要按照關節內骨折固定原則進行，解剖複位，堅強固定。僥骨與尺骨最多允許有

(二）體位及切口

前臂置於手術台上，肘關節充分伸直並旋後，橈骨可以通過掌側或背側切口進行顯露， 切口的位置根據骨折的部位進行選擇，對於近端骨折，推薦採用背側Thompson入路，因為其在良好地顯露骨折的同時，也可以充分顯露神經、血管平面，方便進行血管、神經探查。 掌側Hemy入路可以良好地顯露近端結構，若需固定至前臂骨近端，建議採用該入路；其近端標誌為肱橈肌和肱二頭肌肌腱遠端之間的溝，遠端標誌為燒骨蓮突，在其連線之間做切口。

(三）操作過程

將肱橈肌牽向橈側，而將橈動脈及其伴行靜脈牽向尺側，逐層分離肌肉；仔細剝離骨膜， 避免環形剝離；使用兩把小複位鉗牽拉複位遠近骨折斷端，可使用點式複位鉗，避免過多剝離軟組織；若複位困難，可先用接骨板固定骨折一端，然後將骨折的另一端複位；使用C形臂進行透視，確保複位良好。

選擇接骨板，每側至少固定3枚螺釘，儘可能使用3.5mm的鋼板及螺釘，能夠獲得較好的軟組織覆蓋；首先在骨折線與接骨板成鈍角的骨折斷端固定1枚中心螺釘，最好使用拉力螺釘，以獲得絕對穩定。擰入剩餘螺釘，用C形臂進行透視，確保複位良好，螺釘及鋼板位置良好。

根據骨缺損的情況決定是否行植骨術，如需進行植骨，建議選擇松質骨植骨，植骨區應遠離內側骨間膜。

五、術後監測與處理

術後注意觀察手指末梢的血運及感覺、運動恢復情況，使用柔軟的敷料進行覆蓋即可， 一般無須石膏進行輔助制動。只有在肘和腕關節有損傷或內固定無法取得良好療效時才使用石膏進行輔助制動。術後3 ~ 7天進行功能鍛煉，骨折癒合之前禁止持重。

六、術後常見併發症的預防與處理

1、術後移除內固定物時發生再骨折，尤其是在行內固定物取出術後6個月內，其發生率為最高，甚至有報道可以達到11%。Chapman等研究表明，與使用4.5mm直徑的螺釘相比， 使用3.5mm直徑的螺釘可以明顯降低再骨折的發生率。行內固定物取出術後，應使用石膏制動6周，逐漸恢復前臂的活動，且在這期間應進行仔細的影像學評估，待骨折完全癒合後再完全持重。許多專家反對移除前臂內固定物，即使必須取出，也必須進行詳細的影像學評估，確認骨折完全癒合後，再進行內固定物取出術。

2、骨折癒合不良或不癒合其發生率在5%左右，其會限制前臂的旋轉功能，並且會導致前臂骨的軸向失穩定，導致尺橈關節疼痛及前臂長度的丟失。其預防的方案有以下原則：其一為行骨折的良好複位，特別是避免過大的旋轉移位，將旋轉移位控制在10°以內；其二為注意是否有潛在的感染灶，行良好的清創術，消除感染。

3、異位骨化發生率較低，常在前臂骨近端1/3骨折、伴有嚴重軟組織損傷及多發傷，與患者無法遵囑進行早期活動相關。精確複位，減少植骨，早期活動，均可以明顯減少異位骨化的發生。

七、臨床效果評價

術後骨折癒合良好。功能評價標準：優，骨折癒合，肘或腕關節伸或屈功能喪失 30%，前臂旋轉功能喪失> 50%；差，骨折不癒合或畸形癒合或伴有骨髓炎。術後可適當持重。

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