影響腎結石治療選擇的局部因素
一、結石負荷(大小和數量)
在治療腎結石患者時需要考慮結石因素包括結石負荷(大小和數量)。結石負荷(大小和數量)可能是決定腎結石患者選擇合適治療模式最重要的單一因素。對於任何一種取石方法來說，最終成功的嚴格定義是達到無石，非鹿角形結石在評定衝擊波對治療腎結石患者的效果時，結石碎塊的排出是最基本的限制因素。衝擊波碎石的結果依賴於結石清除率，治療的結果常常以成功率來計算，而這些成功率可能有不同的定義，比如結石清除了，或者患者無癥狀但還有小的殘存的碎塊。文獻中定義碎塊的臨界值在2-5 mm。很多使用不同碎石機的研究小組都報道過結石負荷(大小和數量)的增加對衝擊波碎石術的負面影響。關於衝擊波碎石術現在己經公認的原則是，隨著結石負荷的增加，結石清除率下降，再治療和輔助操作的需要增加。而且越大的結石負荷意味著更高的結石殘存率，在治療鳥糞石結石的患者時這一點尤其值得關注。多髮結石的存在也會對衝擊波碎石的療效產生不利影響。雖然經皮腎鏡取石術更具侵襲性，有更高的死亡率。但是可以達到比衝擊波碎石更好的結石清除，並且不受結石大小的影響。輸尿管鏡或者其他用於治療腎結石患者的方法也會受到結石負荷的不利影響，但與衝擊波碎石相比要小，因為結石碎塊會被取出或者汽化。隨著結石負荷的增加，經皮腎鏡取石術比衝擊波和輸尿管鏡能更有效地取石。
結石碎塊的無法完全清除會導致再治療率的增加和更多輔助操作的實施。Clayman及其同事建議，在比較衝擊波碎石技術和經皮腎鏡取石術治療結果時或者比較不同碎石機時，結石清除率、再治療率和輔助操作的數量可以結合到一起作為一個有效係數，來更好的表示治療結果，並使得不同治療模式可以相互比較：
效率商=結石清除率(%)/100%十再治療率(%)+輔助操作(%)x100
衝擊波碎石是結石大小在10~20mm患者的一線治療方法。然而在這個大小範圍內，結石的組成和位置會影響到治療的結果。例如，利用衝擊波碎石治療位於下極大小在10-20mm內結石的效果(55%)差於上極和中間位置的腎盞結石(分別為71.8%和76.5%o )。Havel及其同事對衝擊波碎石技術和經皮腎鏡取石術治療下極結石的結石清除率進行了對比。對於結石小於10mm的患者，這兩種方法的治療效果是一樣的。對於結石大小在10-20mm的腎下盞結石，經皮腎鏡取石術的結石清除效果遠遠大於衝擊波碎石(分別為73%和57%)。在治療結石大於l 0mm的患者時，結石的組成也是一個應該考慮的因素。
對於結石小於10mm的患者，衝擊波碎石是最基本的選擇。結石大小在10-20mm的患者，衝擊波碎石仍可考慮作為一線治療方案，除非結石組成、位置或腎解剖等因素提示更具有創性操作(經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡)能達到更好的結果。在沒有特殊指征需要應用輸尿管鏡情況下(例如出血體質、肥胖)，結石大於20mm的患者首先應該接受經皮腎鏡取石術的治療。胱氨酸結石對衝擊波碎石的反應很差，特別是大小在15-20mm的結石。同樣的，磷酸氫鈣結石被證明，在體外都不能被碎石，這一點僅次於胱氨酸結石。腎結石大小在10-20mm的患者和有因素預示衝擊波碎石治療效果差的患者都應該建議選用其他治療模式。經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡取石受結石位置和組成的影響較小，用於治療大小在10-20mm的結石患者可能會獲得更好的治療效果。
二、結石組成以及結石的位置。
在腎結石位置中，下極結石的治療和腎解剖對治療結果的影響是一個有重要意義的問題。Dretler首次引入了結石脆性這一概念。衝擊波碎石的準備對不同的結石組成是不同的。而且，即使相同組成的結石也可能以不同的方式碎裂。體內碎石機的效率依賴於結石的組成。Teichman及其同事報道，在體外鈥激光粉碎鳥糞石結石最有效，但粉碎一水草酸鈣的效果比較差。Saw和Lingeman報道，在校正大小後，胱氨酸結石和磷酸氫鈣結石對衝擊波碎石最具較大的阻抗性，然後是一水草酸鈣。按照對結石阻抗性大小排列是:鳥糞石結石
治療患有胱氨酸尿的患者對泌尿科醫生來說是一個挑戰。Assimos及其同事(2002)認為，與形成草酸鈣結石的患者相比，胱氨酸尿患者的血清肌酐水平更高。特別重要的是，他們發現胱氨酸尿症患者腎丟失的危險性比草酸鈣結石患者更高，開放性手術治療這類患者可能導致更高的血清肌酐濃度，並可能致使腎丟失。而且，曾有報道認為，胱氨酸尿患者對藥物治療的依從性差，致使結石複發的可能性增加。當必須取出結石時，推薦微創的方法。在不加選擇的情況下將衝擊波碎石技術應用於胱氨酸結石的患者，產生的效果非常差。Hockley及其同事描述了接受衝擊波碎石技術和經皮腎鏡切開取石術治療的43例胱氨酸尿患者。衝擊波碎石治療≤20mm和＞20mm結石的結石清除率分別為70.5 %和41%，而在接受經皮腎鏡取石術的患者的結石清除率分別為100%和92%。Rudnick及其同事報道了逆行性輸尿管腎鏡碎石治療大小在1.5~3.0cm腎結石患者的成功。由於其本身具有的低的死亡率，這種方法很有吸引力。磷酸氫鈣結石對碎石的抵抗僅次於胱氨酸結石。Klee及其同事描述了患有34塊磷酸氫鈣結石的30例患者。單獨應用衝擊波碎石治療的整體成功率為65 %(結石碎塊小於4mm定義為成功)，每塊結石平均需要1.5次衝擊波的衝擊。然而，只有11%的患者達到了完全清除。經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡取石可以達到100%的成功率且結石清除率分別為100%和88%。雖然較硬地結石抵抗衝擊波碎石很常見，但那些少見而又柔軟的含有大約65%機體物質的基質結石也有類似的特點(大多數非感染的尿路結石中有2% -3%的有機物)。基質結石大都可以通透射線並與分解尿素的細菌有關。衝擊波碎石技術對這類患者來說不是一個有效的治療模式，輸尿管鏡的治療效果也會因為有大量結石物質的存在而大打折扣。
某些因素，不管是先天性的還是後天獲得的，會影響衝擊波碎石後結石的清除。在上尿路先天性異常結構並不少見，這些異常幾乎都會影響到結石的排出，並與不斷增加的結石病有關。伴有腎結石危險增加的腎解剖異常包括腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎、其他一些異位或者融合畸形、腎盞憩室。下極腎盞的獨立位置可能也影響到衝擊波碎石後結石的排出。另外，患有腎積水或者梗阻的患者在衝擊波碎石之後無石率很低。一項回顧性的研究發現腎積水與殘存結石清除的失敗之間有很明顯的關係。任何一個結石遠端梗阻的患者都不應接受衝擊波碎石治療。如果感染和梗阻並存，衝擊波碎石治療會導致威脅生命的尿膿毒症。而且，結石碎塊不太可能完全清除，除非同時存在的梗阻解除了。腎盂輸尿管連接部梗阻在成人中常和尿路結石相聯繫，而且，存在於腎盂輸尿管連接部的結石會加重已有的梗阻程度，並進一步破壞腎單位的功能。解剖梗阻和相關的尿路狹窄在結石形成上的作用尚未確定，Husmann及其同事回顧了111例同時患有腎孟輸尿管連接部梗阻和腎結石患者的資料。他們發現，71%的非鳥糞石結石的患者都有明顯的代謝異常。而且，在非鳥糞石結石組中60%的結石複發是在患者的對側腎，相似地，在平均9年的隨訪後，22名已治療的與腎結石有關的腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中，68%的患者發現了結石複發。因此，除了解剖異常，潛在的代謝異常在腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中也是廣泛存在的。
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