入院應激性高血糖聯合糖化血紅蛋白對非糖尿病急性心肌梗死患者PCI治療後中長期臨床預後的影響
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本文刊於：嶺南心血管病雜誌，2017，23（06）：689-692
作者：彭凌雲，劉安康，丁懷勝，王 惠，李 原
單位：四川省眉山市人民醫院心內科
摘要
目的
探討入院應激性高血糖聯合糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c）對非糖尿病急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治療後中長期臨床預後的影響。
方法
入選452例行PCI治療的非糖尿病急性心肌梗死患者，根據入院血糖（admission glucose, AG）及HbA1c濃度被分為4組：A組（AG
結果
所有患者的主要終點事件發生率為13.7%。與其他3組相比，D組患者的全因病死率（15.7%）、非致死性心肌梗死（6.8%）及其他MACE事件發生率（8.6%）均明顯增高，差異有統計學意義（均P
結論
入院高血糖合併高HbA1c濃度可明顯增加非糖尿病急性心肌梗死患者PCI治術後全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發生率，並作為臨床預後的獨立預測因子。
研究表明，入院應激性高血糖在非糖尿病急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）患者中較為常見，並作為住院及短期不良事件發生的重要預測指標之一，可增加患者住院全因病死率及主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生的危險[1-2]。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c）是反映長期血糖控制的「金標準」之一，HbA1c濃度升高往往會增加糖尿病患者或非糖尿病患者發生心血管疾病的風險[3-4]。目前，有關入院高血糖合併高HbA1c濃度對非糖尿病AMI患者臨床預後方面的研究甚少。本文通過對既往病例進行回顧性分析，旨在探討入院應激性高血糖聯合HbA1c對非糖尿病AMI患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治療後中長期臨床預後的影響。
1 資料和方法
1.1一般資料
於2010年1月至2015年5月，連續入選452例在眉山市人民醫院行PCI治療的AMI患者。納入標準如下：（1）超過30 min的持續性典型胸痛，ST段在連續2個心電圖導聯上出現至少0.2 mV的抬高，或者有新出現的左束支傳導阻滯；（2）首次進行PCI治療。排除標準如下：（1）既往有過心臟驟停；（2）1個月之內發生的腦卒中、嚴重腎臟疾病；（3）糖尿病患者，以及正在使用降糖藥物的糖耐量受損者。入選患者根據入院血糖（admission glucose, AG）及HbA1c濃度被分為4組：A組作為對照組（AG
1.2方 法
1.2.1 臨床資料採集 詳細記錄心臟相關基線資料，如年齡、性別、體質量指數、原發性高血壓（高血壓）、高血脂、吸煙、心功能、用藥情況等。同時詳細採集入院時血液樣本生化檢測資料，包括血糖、肌酐及其他基線生化指標等。門診或電話方式隨訪2年，觀察發病2年內MACE的發生率。
1.2.2 治療方法 所有患者術前均口服300 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷，所有患者均經橈動脈穿刺途徑進行，並立刻應用肝素（10 000 IU）；在左、右冠狀動脈顯影后，梗死相關動脈（IRA）處推注硝酸甘油200~300 μg，或鈣離子拮抗劑以消除冠狀動脈痙攣情況。PCI治療後，所有患者均進入心臟重症監護病房（CCU）繼續治療，每日1 mg/kg低分子肝素皮下注射，終身口服100 mg阿司匹林，75 mg氯吡格雷使用至少1年；常規應用他汀類藥物、美托洛爾及血管緊張素轉移酶抑製劑（ACEI）等心血管藥物。
1.2.3 研究終點及定義 主要終點事件包括全因死亡及非致死性心肌梗死，並對比各組患者基線、臨床特徵及其他MACE的發生情況。其他MACE事件包括心肌梗死後心絞痛、心力衰竭（紐約心臟協會心功能分級III~IV級）、惡性室性心動過速等。
1.3統計學分析
應用SPSS 13.0版軟體進行數據分析。計量資料以（均數±標準差）表示，採用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，採用卡方檢驗。以P
2 結 果
2.1各組臨床基線資料、生化參數比較
各組年齡、性別、體質量指數、高血壓、高血脂、吸煙、用藥情況、缺血到血管開通時間等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（均P
2.2各組終點事件發生率比較
所有患者的主要終點事件發生率為13.7%。與其他3組相比，D組的全因病死率（15.7%）、非致死性心肌梗死（6.8%）及其他MACE發生率（8.6%）均明顯增高，差異有統計學意義（均P
2.3主要終點事件多因素相關性分析結果
多因素Cox回歸分析發現，年齡、體質量指數、血紅蛋白、左心室射血分數等因素與主要終點事件發生存在明顯相關性。以A組（AG
3討論
大量研究證明，入院高血糖可增加非糖尿病AMI患者住院病死率、心力衰竭及心源性休克的發生[1-2]，這與我們研究相符；此外，Naber等[5]研究表明合併應激性高血糖的非糖尿病患者全因病死率較糖尿病患者高。HbA1c是反映長期血糖控制的「金標準」之一，HbA1c濃度升高往往會增加糖尿病患者或非糖尿病患者發生心血管疾病的風險[3-4]。本研究發現，入院高血糖合併高HbA1c濃度可明顯增加非糖尿病AMI患者PCI治療後全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發生率；即使在納入其他心血管常規因素後，也具有對中長期臨床預後的獨立預測作用（HR=2.65；95% CI：1.17~6.58, P=0.02）。其原因可能是高血糖使細胞黏附因子-1增高，引起毛細血管內白細胞聚集，縮短纖維蛋白原的半衰期，增加纖維蛋白肽A、凝血因子Ⅶ、增加血小板聚集，使血小板性血栓形成增加，並減少內皮依賴的血管舒張，從而使梗死範圍擴大、心排血量減少，使患者更易心力衰竭。這與Timmer等[6]研究相似，平均隨訪3.3年的總全因病死率為10%；其多因素回歸分析表明高HbA1c濃度是ST段抬高AMI患者不良臨床預後的獨立預測因子（HR=1.2；95% CI: 1.0~1.3，P
一些潛在的機制可能解釋我們的研究結果。入院應激性高血糖可減弱人體內皮依賴性血管擴張，誘導出現氧化應激狀態，並影響血小板功能，從而干擾正常血管內皮功能[7]。高血糖濃度狀態可增加血管平滑肌細胞增殖和遷移[8]。高血糖是胰島素分泌受損的反映，伴隨著脂肪分解和遊離脂肪酸的增加；而過量的遊離脂肪酸通過增加心肌氧耗加速缺血心肌細胞不穩定性，導致室性心律失常的發生及心肌收縮力受損[9]。本研究中，高血糖組（C組和D組）的CK峰值濃度更高，左心室射血分數更低，差異均有統計學意義（P
綜上所述，入院高血糖合併高HbA1c濃度可明顯增加非糖尿病AMI患者PCI治療後全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發生率，並作為臨床預後的獨立預測因子。
參考文獻（略）
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