長海麻醉-ASA 2017 知識更新（3）：椎管內麻醉的併發症：出血和感染
椎管內麻醉的併發症：
——出血和感染
Terese T. Horlocker
1
脊髓血腫
儘管椎管內麻醉後因出血而導致神經功能障礙的發病率仍是未知，但近年來的流行病學研究表明其發病率呈上升趨勢。Vandermeulen等回顧了1906年至1994年之間文獻，發現共有61例硬膜外麻醉或脊麻後發生脊髓血腫的報道。其中87％的患者存在止血功能障礙或創傷/穿刺困難。其中20例患者存在一項以上的危險因素。更重要的是，雖然只有38％的患者具有部分或全部的神經恢復功能，但在神經癥狀出現後八小時內接受椎板切除術的患者脊髓缺血癥狀是可逆的。
僅僅通過回顧性的病案分析顯然不能總結出明確的風險因素，因為在這些病案報道中僅包含了已出現併發症的患者，並未涵蓋大多數普通行椎管內麻醉的患者。因而進行有關併發症（包括脊髓血腫）的發病率評估以及高危組和低危組等亞組的判別等大規模綜合性調查將有助於加強危險分層。Moen等人調查統計了接近200萬例椎管內麻醉患者的併發症，發現了33例脊髓血腫。這樣的方法可用於計算患者人群中發生脊髓血腫的幾率。例如，產婦硬膜外鎮痛發生脊髓血腫的風險顯著低於老年婦女行膝關節置換術（1/3600，P＜0.0001）。同樣，脊麻下行髖部骨折手術的女性患者發生脊髓血腫的風險（1/22,000）要高於脊麻的總體平均水平（1/480,000）。
總之，這一系列研究表明臨床上明顯出血的風險隨著多種因素而增加，包括年齡（並存脊髓或脊柱異常），潛在的凝血功能障礙，穿刺困難以及持續抗凝治療（特別是應用普通肝素或LMWH）期間採用椎管內置管等。這些研究還一致肯定了進行適當的診斷與干預的必要性。實踐指南或建議中總結的只是循證性的系統回顧。然而，由於脊髓血腫極為罕見，因而給前瞻性的隨機研究帶來了困難，目前也沒有可靠的實驗模型。因此，美國區域阻滯和疼痛治療學會發布的專家共識聲明，它們只是椎管內麻醉和抗凝治療領域裡公認的一些專家的經驗總結。其依據是病案報道、臨床研究、藥理學和血液學的相關知識以及手術出血的危險因素。理解這一問題的複雜性是做好患者圍手術期管理的基礎。
1.1
口服抗凝葯
從先天性II，IX或X因子缺乏患者的臨床經驗表明，只要每種因子的活性水平達到正常的40％，該患者就具備正常或接近正常的止血功能。如果任何一個凝血因子的活性降低至基礎值的20％～40％，即可能造成出血。PT值對體現凝血因子VII和X的活性最為敏感，對II因子相對不敏感。VII因子的半衰期約為6小時，在治療開始的最初幾天內，PT值主要反映VII因子的減少。單次給葯後，INR即可能顯著延長，而這時VII因子的濃度仍可能保持在正常水平。然而，繼續給葯後，當INR＞1.4時，VII因子活性通常已處在正常水平的40％以下（此時已出現潛在的凝血障礙）。
口服華法林抗凝的患者留置硬膜外導管後發生脊髓血腫的風險鮮有報道。硬膜外導管的最佳留存時間及拔出的時機也同樣存在爭議。Odoom和Sih為1000例圍手術期口服抗凝葯的血管外科患者實施了持續硬膜外麻醉。他們發現穿刺前，凝血試驗（一種用於測試IX因子活性的實驗方法）在所有患者中均表現為降低（但活性不低於10％）。這些患者術中還使用了肝素，術後硬膜外導管留置了48小時。所有患者未發生神經系統併發症。雖然這些結果是令人鼓舞的，但凝血酶試驗在臨床上目前已不再作為抗凝治療的監測方法。因此，除特殊情況外，不應為完全抗凝的患者實施脊髓麻醉或硬膜外麻醉的穿刺/置管和拔管等操作。
在兩個總數接近700例的較小樣本的研究中，患者在圍手術期口服華法林抗凝，施行椎管內麻醉後都沒有出現明顯的脊髓血腫癥狀。兩項研究中，硬膜外導管均留置了兩天左右。儘管在少數患者中，INR值達到了治療水平（2.0～3.0），但大多數患者拔出導管時的平均國際標準化比率（INR）為1.4。研究同時發現，患者對華法林的治療反應存在巨大的個體差異，證明患者在抗凝治療期間需要進行密切的監測。在另一項研究中，11,235例全膝關節置換術的患者採用了硬膜外麻醉，無一例硬膜外血腫發生。患者手術當晚恢復服用華法林（5～10mg）。術後48小時內拔出硬膜外導管。其中1030例患者拔除導管時的INR平均為1.5（範圍0.9～4.3）；有近40％的患者INR小於1.5。這一系列研究表明，不僅要考慮INR值，華法林治療的持續時間也應被考慮，並且第一個48小時內出現INR延長可能意味著出血風險的顯著增加。
1.2
靜脈及皮下注射普通肝素
在患者不存在其他止血功能障礙的情況下，術中全身肝素化下實施椎管內麻醉的安全性已經被證實。在一項超過4000例患者的研究中，Rao和El-Etr證實了血管外科手術中全身肝素化的患者行椎管內置管的安全性。但是，在椎管內置管至少60分鐘後才可以施用肝素，且應密切監測抗凝水平，並且當全身肝素水平降至較低水平時拔除導管。隨後Ruff和Dougherty在《神經內科學》雜誌上報告了342例行診斷性腰椎穿刺並隨後進行全身肝素化治療的患者中，有7例（2％）發生了脊髓血腫。創傷性的穿刺，腰穿後1小時內開始進行抗凝治療以及聯合使用阿司匹林治療等，被認為是抗凝治療患者發生脊髓血腫的危險因素。隨後的研究使用同樣的方法也證實了這一做法的安全性，其要點在於監測抗凝治療的效果以及注意肝素化與置管和拔管之間的時間間隔。
皮下注射小劑量標準肝素（普通肝素）一般用於接受胸腹部大手術患者以及使用口服抗凝葯或低分子量肝素（LMWH）治療後出血風險增加的患者預防血栓的形成。現有9篇相關文獻中，超過9,000例患者採用了這種治療均未出現併發症，並且在歐洲和美國的大量臨床應用中也均未見嚴重的併發症。僅報道了5例皮下注射肝素患者椎管內麻醉後發生椎管內血腫，其中4例發生於硬膜外麻醉患者，1例發生於蛛網膜下腔麻醉患者。
在最大的一項研究中，768例行硬膜外置管的患者每日使用三次普通肝素，其中16例患者的出院記錄上記錄了與出血相關的癥狀，但均未達到嚴重出血的程度。這些患者的aPTT值也未出現明顯的變化。對於每日接受大於10,000U或每日使用大於兩次劑量的普通肝素患者，行椎管內阻滯的安全性仍未明確。儘管每日使用三次普通肝素可能導致手術相關性出血的風險增加，但是否會增加發生脊髓血腫的風險仍不清楚。如果每日使用三次普通肝素，我們就應該使用能有助於識別新發的或進展性的神經功能障礙的技術了（如加強神經學監測以及使用能減少感覺和運動阻滯的局麻藥溶液等）。
1.3
低分子肝素
大量的臨床試驗和歐洲過去十年的使用經驗均說明，圍手術期使用低分子肝素預防血栓形成的患者，椎管內麻醉後脊髓血腫形成的風險並不會增加。然而，自1993年5月低分子肝素開始在美國普遍使用以後的5年間，上報給製造商的有關圍手術期使用低分子肝素預防血栓形成的患者中，椎管內麻醉後發生脊髓血腫的病例超過60例。其中許多病例是術中使用了低分子肝素或術後早期使用低分子肝素並接受連續硬膜外麻醉或者鎮痛的患者。還有幾例同時接受了抗血小板治療。歐洲與美國的發病率存在顯著差異的原因可能與LMWH的劑量或用藥方案生物差異有關。例如，在歐洲，依諾肝素的推薦劑量是每天40mg（術前12小時開始LMWH治療），而不是每12小時30mg。此外，硬膜外導管拔除的時間也可能產生影響。每日2次的劑量使得機體不存在抗凝活性的低谷區，這可能導致拔管時藥物的抗凝活性仍很強。重要的是，沒有報道顯示使用特定分子結構的LMWH製劑會增加脊髓血腫的風險。使用低分子肝素的患者接受椎管內麻醉後脊髓血腫的發生率分別為1/40,800（脊髓麻醉），1/3,100（連續硬膜外麻醉）。有趣的是，這一發生率與Moen等報道的女性全膝關節置換術後硬膜外鎮痛的脊髓血腫發生率相似。
與治療血栓或心肌梗死一樣，預防血栓形成療法的適應證也已相繼出台。這些新的適應證對椎管內麻醉管理的影響值得我們深入探討。LMWH的幾種說明書範圍外的新用法引起了麻醉學專家的關注。低分子量肝素已被證明是長期接受華法林抗凝治療患者（包括產婦，心臟瓣膜置換術後患者、房顫患者、或既往存在高凝狀態的患者）的一種有效的「橋接療法」。LMWH的劑量與治療DVT（深靜脈血栓）的劑量相當，遠高於預防DVT的劑量。其抗凝作用的消退至少需要24小時。
1.4
達比加群
達比加群酯是一種藥物前體，它可以特異性、可逆性地抑制遊離狀態和與血塊結合狀態的凝血酶。它經胃腸道吸收，生物利用度為5％。吸收後，經酯酶作用後轉化成其活性代謝物達比加群。血漿峰值一般出現在服藥後兩小時。半衰期在單次服藥後8小時，反覆用藥後可延長至17小時。由於它的半衰期長，對於某些適應證，可能每天一次給葯就可達到治療效果。因為此藥物80％是通過腎臟排泄的，所以腎功能衰竭患者應禁忌。達比加群會延長aPTT，但其效應並非呈線性的，並且在較大劑量時會出現平台效應。然而，ccarin凝血時間（ECT）和凝血酶時間（TT）對其特別敏感，在治療濃度下呈現線性關係。它的抗凝作用理論上是可通過給予重組因子VIIa來逆轉的，但臨床上尚未嘗試過。實際上，產品說明書上提到的達比加群引起的明顯出血可以考慮採用透析治療。
1.5
利伐沙班
利伐沙班是一種高選擇性和可逆性的口服Xa因子抑製劑，口服生物利用度為80％。給葯後1～4小時其抑制作用達峰值，持續長達12小時。其抗凝效果可用於PT，aPTT和Heptest（肝素定量試驗）監測，藥物的劑量與效應呈線性關係。利伐沙班經腎臟和腸道清除。在健康志願者中的終末清除半衰期為9小時，老年人由於腎功能減退可延長至13小時（因此腎功能不全患者需要調整劑量，並且嚴重肝病患者禁忌）。
2011年，利伐沙班在美國被批准用於全髖或膝關節置換術後的血栓預防。總的來說，臨床上有關利伐沙班（每天5～40mg，手術後6～8小時給予首次劑量）與依諾肝素（40mg，術前12小時開始使用）的比較證實兩者的出血幾率和抗凝效應相似。儘管這些研究中入組的患者有一半以上接受的都是區域麻醉，但試驗資料並未涉及穿刺和置管方面的問題。雖然其中並無脊髓血腫病例的報道，但由於缺乏神經阻滯操作的相關特殊問題且所用抗栓藥物的半衰期較長，因而我們仍需謹慎使用。
利伐沙班至少停用三天才能進行椎管內麻醉。因為「黑框警告」，留置椎管內導管是禁忌。同樣，術後開始應用利伐沙班進行治療前6小時應拔除椎管內導管。
1.6
阿哌沙班
阿哌沙班通過直接、選擇性和可逆性抑制遊離和結合的因子Xa來抑制血小板活化和纖維蛋白的聚集。口服阿哌沙班生物利用度為50％。給葯後3～4小時發生最大抑制作用，但持續時間為12小時。阿哌沙班被肝臟和腎臟清除。健康志願者的終末清除半衰期為12小時，腎功能損害患者的終末清除半衰期可能延長。
停用阿哌沙班至少三天後才能進行椎管內麻醉。留置椎管內導管是禁忌的並且術後開始應用利伐沙班進行治療前6小時應拔除椎管內導管。
1.7
抗血小板藥物
抗血小板藥物很少作為預防血栓的首選藥物。然而，據報道很多骨科患者長期使用一種或多種抗血小板藥物。儘管Vandermeulen等的研究指出，61例椎管內麻醉後發生脊髓血腫患者中有3例與使用抗血小板治療有關，但幾個大樣本的研究都證實，使用抗血小板藥物的患者，不管是產科，外科還是疼痛門診的患者，行椎管內阻滯還是相對安全的。Horlocker等對1000例患者進行的前瞻性研究發現，術前抗血小板治療不會增加穿刺和置管/拔管時出血風險，這提示抗血小板藥物不會增加穿刺或置管時出現損傷的風險。臨床醫師應注意的是服用抗血小板藥物的患者隨後接受肝素化，這往往可能會增加椎管內麻醉後發生脊髓血腫的風險。噻氯吡啶和氯吡格雷也是抑制血小板聚集的藥物。這些藥物干擾血小板-纖維蛋白原結合及隨後的血小板-血小板相互作用。這種作用在血小板的生存期內是不可逆的。在停用氯吡格雷後血小板功能障礙會持續5～7天，而停用噻氯吡啶後會持續10～14天。
普拉格雷是一種新型的噻吩吡啶類藥物，相對於標準的高劑量氯吡格雷來說，它能夠更迅速、更持久、更大程度上地抑制血小板。在美國，其說明書上標註的唯一適應證是用於擬行經皮冠狀動脈介入治療患者急性冠脈綜合證的治療。口服一個劑量的普拉格雷，50％的血小板將會不可逆地被抑制，在服用兩小時後達到作用高峰。在停葯7～9天後血小板聚集功能才會恢復到正常狀態。使用說明書推薦，普拉格雷「在任何外科手術前至少停用7天」。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（包括阿昔單抗（Reopro），依替巴肽（Integrilin）和替羅非班（Aggrastat））通過干擾血小板-纖維蛋白原結合及隨後的血小板-血小板相互作用來抑制血小板聚集。正常血小板聚集功能的恢復時間是停葯後8小時（依替巴肽，替羅非班）到48小時（阿昔單抗）不等。使用噻氯匹定，氯吡格雷及血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的患者，行心臟和血管外科手術的圍手術期出血會增加，這就需要我們警惕發生麻醉相關出血併發症的風險。
1.8
抗凝患者的麻醉管理
接受預防性抗血栓治療的患者，行椎管內麻醉或鎮痛及拔管時間應個體化。對特定患者來說，應權衡發生脊髓血腫的風險（儘管發生率低）與採用區域麻醉阻滯的優勢之間的利弊。對難以承受出血風險的患者，可選擇使用其他的麻醉和鎮痛技術。在椎管內穿刺或置管時，患者的凝血功能應調整至最佳狀態。在椎管內置管期間應密切監測抗凝水平（見表1）。需要注意的是，患者對抗凝藥物的敏感性差異很大。當患者出現嚴重凝血功能障礙時，不能拔出留置的導管，因為這種狀態下拔管發生脊髓血腫的風險顯著增加。此外，為減少接受抗凝治療預防血栓的患者在圍手術期出現嚴重出血併發症的風險，臨床醫師之間的交流是必不可少的。在圍手術期，應嚴密監測脊髓缺血癥狀的發生。如果在術中懷疑發生了脊髓血腫，應立即行椎板切除術減壓。如果椎板切除術拖延10～12h，神經功能就不太可能恢復；在Vandermeulen等人的研究發現並發脊髓血腫的患者只有不到40%恢復了部分或全部神經功能。
表1 有關椎管內阻滯患者管理及相關抗凝藥物使用的推薦意見
2
腦膜炎和硬膜外膿腫
中樞神經系統的細菌感染可能會導致腦膜炎或繼發於膿腫形成的神經壓迫癥狀。可能的風險因素包括潛在的膿毒症、糖尿病、免疫功能低下、激素治療、局部細菌定植或感染以及長期的導管置入。腦膜炎或硬膜外膿腫的感染的原因很多，可能來源於遠處的定植細菌或局部感染的血行播散或中樞神經系統侵犯。麻醉科醫師在椎管內穿刺或置管時不遵守無菌操作，或者穿刺鄰近部位存在感染的情況下也可能導致微生物直接入侵中樞神經系統。即使椎管內導管置入的部位無菌，也可能被皮膚菌群定植，隨後上行感染至硬膜外或神經鞘內空間。
回顧既往，嚴重中樞神經系統感染如蛛網膜炎、腦膜炎及繼發於椎管內麻醉後的膿腫形成的幾率相當低，僅個案報道或小樣本的案例報道。然而，最近歐洲流行病學調查提示，椎管內麻醉相關的感染併發症的發生率在增加。丹麥的一項1997年至1998年的全國性的研究中，Wang等人報道硬膜外置管鎮痛患者發生硬膜外膿腫的幾率為1/1,930，這些患者椎管內留置導管的時間較長（中位數6d，3～31d）。另外，大部分形成硬膜外膿腫的患者免疫功能低下。硬膜外膿腫的診斷常常被延誤，首發癥狀出現至明確診斷的時間的中位數為5天。67%的患者檢測出金黃色葡萄球菌感染。沒有神經癥狀的患者在使用抗生素後常可治癒，而有神經癥狀的患者在接受手術減壓後，通常只有中等程度的神經功能恢復。難以解釋的是，為什麼在這一研究中有癥狀的硬膜外膿腫的發生率如此之高。由於在多數病例中圍手術期進行了抗血栓治療，因而有可能是「微小」硬膜外血腫出現了感染而形成膿腫，但診斷性的影像學檢查和神經外科手術所見並不能強烈支持這一假說。
在Moen等人的系列研究中，有42例發生嚴重感染。硬膜外膿腫有13例，其中有9例（70%）考慮和糖尿病、激素治療、癌症或酗酒導致的免疫抑制有關。6例為創傷後採用硬膜外鎮痛的患者。從硬膜外置管到出現硬膜外膿腫的首發癥狀的時間為2天到5周不等（中位數5天）。儘管常見的癥狀是發熱及嚴重的背痛，但是有5例發展為神經功能障礙。所有7例培養陽性的標本均分離出金黃色葡萄球菌。12例患者中有7例神經功能總體恢復良好。5例出現了神經癥狀的患者中，有4例未能恢復。據報道，29例患者發生了腦膜炎，其總體發病率為1/53000。這29例中有25例發生了硬膜穿孔（故意為之或意外發生）。12例患者細菌培養陽性，其中11例培養出α-溶血性鏈球菌，1例培養出金黃色葡萄球菌。
這些大型的流行病學調查揭示了新的意想不到的結果，包括人群特點、發生率、病因學及椎管內麻醉相關的感染併發症的預後。硬膜外膿腫在較長時間硬膜外置管的免疫抑制患者中最可能發生，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，這說明正常皮膚菌群的定植及其引起的繼發感染是發病的機制。即使行椎板減壓手術，診斷及治療的延誤也會導致神經功能恢復不良。令人感到矛盾的是，通常在椎管內阻滯後發生腦膜炎的患者都很健康，且脊髓麻醉過程中並無意外發生。此外，Moen等人的研究還進一步支持了椎管內麻醉相關性腦膜炎的個案報道中提示的結果，即病原菌很可能來源於操作者的上呼吸道。雖然嚴重感染併發症的發生率遠高於之前的報道，但這可能是因為報告和/或臨床實踐（無菌操作、圍手術期抗生素的使用、硬膜外置管的時間）的差異造成的。
2.1
硬脊膜穿刺及椎管內麻醉後的腦膜炎
硬脊膜穿刺長久以來一直被認為是發生腦膜炎的一個風險因素。我們並不能確定細菌究竟是如何跨越血腦屏障進入腦脊液的。可能的機制包括，穿刺時穿刺針將血液帶入蛛網膜下腔並破壞了血腦屏障的保護功能。最早的研究80年前就進行過，隨後的臨床研究結果對菌血症期間行硬膜外穿刺和腦膜炎之間的因果關係存在爭議。儘管如此，它們都提示腰椎穿刺前使用抗生素具有保護作用。
2.2
硬膜外麻醉後的硬膜外膿腫
幾項相關的研究特別關注了接受硬膜外麻醉和/或鎮痛的患者發生硬膜外膿腫的風險。Bader等人研究了區域麻醉用於絨毛膜炎的女性患者。10,047例產婦中有319名確診患有此病。在這319例患者中，有100例在分娩當日做了血培養，8名患者的血培養結果證實存在菌血症。319例患者中有293例接受了區域麻醉，其中43例在穿刺或置管前應用了抗生素。該研究中，包括那些證實有菌血症的患者，沒有一例發生感染併發症。此外，在那些接受了血培養的患者中，菌血症組和非菌血症組的患者平均體溫和白細胞計數也沒有明顯的差別。這些麻醉科醫師在權衡了區域麻醉的優勢和理論上發生感染性併發症的風險後，繼續為這些可疑患有絨毛膜炎的產婦實施了脊麻和硬膜外麻醉。
Darchy等人對75例ICU患者硬膜外鎮痛的安全性進行了前瞻性評估。患者均未出現硬膜外膿腫，然而，9例穿刺部位培養陽性的患者中有5例導管的尖端培養也為陽性（硬膜外導管感染）；表皮葡萄球菌是最常被培養出的微生物。導管穿刺部位感染的處理方法通常是拔除導管，但並未針對性地採用抗生素治療。其他部位存在的合併感染、預防性使用抗生素及硬膜外鎮痛的持續時間等均不是發生硬膜外鎮痛相關感染的危險因素。作者們注意到，局部出現紅腫和滲液是發生局部和硬膜外導管感染的重要前兆。
對已知有全身或局部感染的患者行硬膜外麻醉或鎮痛依然存在爭議。Jakobsen等人回顧性分析了7年內69例膿腫或傷口感染的患者在硬膜外置管麻醉下行外科清創術的患者，有幾例患者的置管數量大於1根。所有患者置管的平均時間為9天。有12根導管（8例患者）因為出現局部感染而被拔出，其中沒有患者顯示有神經系統感染的癥狀或體征。該作者推斷，硬膜外麻醉對於那些因局部感染需要反覆行外科治療的患者是相對安全的。與此相反，Bengtsson等人報道，4年內發生了3例有皮膚傷口的患者發生硬膜外導管相關性的感染，3名患者都接受了抗生素治療，其中有一例患者接受了經皮硬膜外膿腫引流術。然而，沒有患者出現神經癥狀。對於慢性局部感染接受硬膜外置管的患者，由於現有研究的樣本量太小，且併發症的發生率較小，因而很難確定硬膜外膿腫的實際風險。因此，臨床醫師必須密切監測患者的神經功能，以確保早期識別和治療相關的併發症。
2.3
免疫抑制患者的椎管內麻醉
大量研究證明，存在免疫抑制的患者發生感染性併發症的風險高於免疫功能正常的人群。然而，在特定的免疫缺陷患者中，腦膜炎及硬膜外膿腫的發病率的研究尚不多。
表2 免疫功能低下的患者椎管內麻醉後的感染併發症
2.3.1
單純皰疹病毒（HSV）
HSV-2感染是一種不可治癒、反覆發作的疾病，其特點是生殖器病變的無癥狀期與發作期反覆出現。可伴隨多種癥狀，包括發熱、頭疼以及罕見的無菌性腦膜炎。相反，其複發或繼發感染時，主要表現為外陰部病變，而沒有病毒血症。當產婦被證實處於活動期HSV-2感染時，建議行剖宮產，以避免在陰道分娩時新生兒暴露在HSV-2病毒下。但這類患者的椎管內麻醉存在爭議。因為理論上存在病毒進入神經系統的潛在風險，儘管鮮有數據支持這一觀點。
2.3.2
人類免疫缺陷病毒（HIV）
感染HIV病毒的患者行椎管內麻醉的風險尚存很大的未知數，大約40%被診斷患有艾滋病的患者有神經系統癥狀，70%～80%的患者死後屍檢發現有神經系統的改變。由於在艾滋病早期HIV病毒就會感染神經系統，因此椎管內麻醉似乎並不會導致中樞神經系統的新的傳播。然而，HIV感染所致的神經系統癥狀，如無菌性腦膜炎、頭痛及多發性神經病變難以和區域阻滯技術相關併發症區分。Hughes等人報道了18例HIV感染的產婦行椎管內麻醉的安全管理，發現患者產後在免疫、感染及神經狀態方面沒有發生改變。Avidan等人和Bremerich等人也報道接受抗逆轉錄治療的HIV感染產婦椎管內麻醉的早期。處於AIDS更晚期的患者其麻醉影響究竟如何，並沒有相關報道。
2.4
無菌操作
雖然既往文獻反覆建議要採取嚴格的無菌操作技術，但直到最近區域麻醉的無菌操作才被標準化（表3）。洗手仍是無菌技術最重要的步驟，手套應該被當作是洗手的補充措施，而不能替代洗手。抗菌肥皂的使用減少了細菌的生長，在手套被刺破或撕裂的情況下還可以減少細菌進入手術野的風險。以酒精為基礎的抗菌劑能最大程度地發揮抗菌活性，且持續作用時間長。洗手前，所有的首飾（耳環、手錶等）應取下；已發現，在洗手前不常規取下這些物件的健康醫務人員的細菌培養的菌落計數值更高。無菌手套不僅能保護患者不被感染，也能保護醫務人員不被血液傳播的微生物感染，所以職業安全與衛生管理局要求醫務人員戴無菌手套。相比乳膠手套，乙烯手套更容易發生破損（2%對比24%），手套破損的案例中，23%的醫務人員的手發生了污染。相反，和僅僅使用手套相比，隔離衣的使用不會進一步減少ICU病房中交叉感染的發生率。在目前，還沒有足夠的數據可以建議單次注射或臨時性的椎管內/外周導管置管的常規使用。目前仍沒有足夠的數據就有關椎管內阻滯和外周神經阻滯時應常規單次注葯還是臨時放置導管的問題給出明確的指導性建議。然而，在置入永久性的裝置時，如放置脊髓刺激儀，需要同外科操作一樣地執行無菌技術，包括穿戴手術服、帽子以及預防性使用抗生素。
由於發生操作後脊髓膜炎的病例數量不斷增加，且其中許多與行硬膜外或脊髓麻醉操作者口腔頰粘膜的病原菌污染有關，因此疾病控制中心現在要求操作時要佩戴既往最初用於保護操作者不受患者分泌物或血液污染的外科面罩。最近的一項ASA實踐建議也推薦使用口罩。
表3 可能影響感染性併發症的因素
2.4.1
消毒液
對於接受椎管內麻醉或外周神經阻滯操作的患者所用的消毒液哪種最合適仍然存在爭議。目前，對聚維酮碘（安爾碘）和葡萄糖酸氯已定（含或不含異丙醇）研究最多。幾乎所有的臨床研究都發現氯已定比聚維酮碘的起效更快、作用更佳（使用後作用時間可延長至數小時）。而添加異丙醇可以加速這些效果。氯已定幾乎可以有效殺滅所有的院內酵母菌以及細菌（革蘭陽性和革蘭陰性菌），且很少發生耐葯。它在如血液這樣的有機化合物中也依然有效。必須注意，氯已定酒精溶液的說明書中包含一個對用於腰椎穿刺前作為皮膚準備的警告。美國食品和藥物管理局並沒有正式批准氯已定用作腰椎穿刺前的皮膚準備，因為缺乏關於氯已定潛在神經毒性的動物和臨床試驗資料，而不是因為一些有關其造成神經毒性的病例報道。實際上，重要的是我們要知道，目前並沒有關於氯已定或者酒精的神經毒性的病例報道。因此，由於它的效果突出，氯已定酒精溶液是可以考慮用於任何部位麻醉操作前皮膚準備的備選消毒液。
2.5
感染或發熱患者的麻醉管理
總的來說，有幾項臨床和實驗室研究提示存在菌血症時的硬膜外穿刺與發生腦膜炎有關。儘管這些數據並非模稜兩可的。但臨床研究多僅限於兒童患者，而他們既往發生腦膜炎的風險較高。而許多動物實驗所用模型的細菌計數要遠大於人類膿毒症早期的計數值，因而可能更易引起動物的中樞神經系統感染。除了上述有爭議的結果外，通常建議除非在非常極端的情況下，未經治療的菌血症患者應避免使用中樞神經阻滯。對於有全身感染跡象的患者，如果抗生素治療在硬膜外穿刺之前就已進行且證實有效（如發熱減退），那麼脊髓麻醉便可以安全地進行。對於這類患者是否能進行硬膜外或者蛛網膜下腔置管的問題仍然存在爭議；應嚴格篩選患者並嚴密監測硬膜外感染的徵象。
免疫功能缺陷患者，包括感染HIV和HSV的患者，其感染相關的臨床癥狀和體征可能較輕。同樣，該人群的微生物感染譜要比一般人群更為廣泛，包括非典型性和條件致病菌。建議及時諮詢有關的傳染病學專家以使患者能儘早接受有效的治療。在放置永久性裝置前，要執行嚴格的無菌技術，包括氯已定洗手、嚴格按程序穿戴口罩和無菌手套、用氯已定消毒皮膚以及預防性使用抗生素等，它們是預防區域麻醉相關感染性併發症的關鍵。
所有存在局部或全身性感染的患者都應視為存在發生中樞神經系統感染的風險。診斷和治療延遲即使只有數小時即可造成神經系統損害的預後不良。細菌性腦膜炎是一種急症，即使採用了抗生素治療，死亡率也大概在30%。硬膜外膿腫可以造成腰痛、根性痛、無力（包括腸道和膀胱癥狀），甚至癱瘓。最初的背部疼痛和神經性癥狀可能持續數小時至數周。然而，從出現肢體無力到完全癱瘓的時間往往小於24小時。雖然既往在診斷上常使用脊髓X線檢查，但目前推薦採用CT或更好的MRI等放射檢查。抗生素治療結合外科引流仍然是最好的治療選擇。對於脊髓血腫患者，其神經功能的預後依賴於損傷的持續時間和治療前的神經功能受損的嚴重程度。
（張克勤 譯；馬宇 校）
微信編輯：薄祿龍 王芷
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