門急診寶典：一張流程圖，排除面癱背後的「炸彈」
導讀
特發性面神經麻痹（Bell麻痹）是單側面部麻痹的常見病因，這種疾病相對良性，大多數情況下不留後遺症。然而，卒中、病毒感染、腫瘤等病因同樣會引起類似的面癱癥狀。如何快速找出面癱背後的嚴重病因？本文將給大家提供一個鑒別診斷的理想思路。
特發性面神經麻痹的臨床特點
特發性面神經麻痹最顯著的癥狀和體征便是單側面部肌肉無力。除此之外，患者還有口角下垂、受累側額紋和鼻唇溝消失。患者下眼瞼下垂使得不能完全閉上眼睛，並且當患者試圖閉眼時可出現眼球向上滾動的現象，即Bell現象。
由於特發性面神經麻痹的診斷主要是排除診斷，對患者治療反應的監測和重新評估也是驗證診斷的重要部分。通常建議患者口服激素治療以緩解面神經腫脹，使其恢復正常功能。
一些研究推薦將抗病毒治療與皮質類固醇治療相結合，這種做法的依據主要是基於單純皰疹病毒與特發性面神經麻痹之間未確定的關係。不過由於缺乏有關病毒感染與面神經麻痹之間關聯的證據，這可能不是一個合適的治療方法。
面癱的鑒別診斷
特發性面神經麻痹與腦卒中
對於缺血性腦卒中患者而言，「時間就是大腦」是一直以來的治療原則。由於延遲治療可能導致無法挽回的後果，因此對於表現為面癱的患者，快速而準確的評估是十分重要的。不過這對於臨床醫生而言，確實具有一定壓力。
圖1顯示了面神經核以下病變和核上性病變導致面癱之間的區別，這張圖說明了為什麼核上的病灶隻影響下面部。
圖1 周圍性面癱與中樞性面癱
然而需要注意，腦橋的腦梗死發生在核團以下的區域，可導致上下面部均出現癱瘓，這種情況可能與特發性面神經麻痹相混淆。既往曾有學者報道了表現為完全單側面癱的腦橋梗死患者，由於腦梗死病灶很小，急診MRI掃描的初步結果為陰性，險些誤診。
各國關於特發性面神經麻痹的指南討論了各種需要排除的疾病，但一些並沒有提到腦橋卒中和腫瘤。雖然腦橋卒中和腫瘤相對不太常見，但依然需要考慮在內。若患者除了面癱癥狀之外還有其他伴隨癥狀，臨床醫生應當加倍警惕。
其他病因引起的面癱
除了導致中樞性面癱的嚴重病因，下表還總結了其他可能的原因，並且列舉了各類疾病的特徵癥狀與體征，供大家參考。
輔助檢查的選擇
面癱患者的評估中最重要的部分是病史採集。有研究顯示，56%～83%面癱患者經過病史採集後，完成體格檢查和實驗室檢查前後的最初診斷和最終診斷幾乎沒有區別。實驗室檢查應該用來支持評估，而不是臨床診斷的主要根據。研究認為，68%的血液學、生化和血氣分析檢查對患者沒有貢獻。
影像學檢查方面，當臨床醫生接診以面癱為主訴的患者時，可能會認為最保險的選擇便是讓患者接受MRI或CT掃描以明確病因，然而這種做法會帶來不必要的開支。臨床醫生應當基於臨床決策和風險評估對患者進行管理，而不是依賴昂貴的輔助檢查。
在臨床實踐中，只有當懷疑患者為上運動神經元癱瘓，或者發現不能將癥狀合理歸因於面神經孤立損傷時，才需要進行進一步檢查。需要注意的是，對於腦橋梗死的患者，CT和MRI掃描的敏感性相對較低，因此對其他伴隨癥狀的評估是至關重要的。
面癱評估流程
面癱的評估應基於對癥狀發作潛在原因的了解，逐步篩查警示癥狀和體征，從而完成快速的診斷和管理。下面的評估流程圖可供臨床醫生作為面癱的診斷工具使用。
圖2 面癱評估流程圖
醫脈通編譯自：Mower S. Bell"s palsy: excluding serious illness in urgent and emergency care settings[J]. Emergency Nurse the Journal of the Rcn Accident & Emergency Nursing Association, 2017, 25(1):32.
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